آزمایش خون و فاکتورهایی که در آن بررسی می‌شود

آزمایش خون یک سند بسیار معتبر، راحت و کم‌هزینه با کمترین خطرات برای تصمیم گیری درباره بیماری یا سلامت فرد است. 

معمولا همه‌ی افرادی که اندکی برای سلامت خود اهمیت قائل هستند، حداقل سالی یک بار آزمایش خون می‌دهند تا فاکتورهای مختلف موجود در خون و پلاسما را چک کرده و از سلامت خود اطمینان یابند. البته برخی از افراد نیز متاسفانه به دلیل مبتلا بودن به یک نوع بیماری خاص (که طیف بسیار وسیعی را شامل می‌شوند)، مجبور هستندد سالی چند بار آزمایش خون بدهند. درنتیجه پزشک معالج می‌تواند با توجه به نتایج حاصله از این آزمایش، سیر بیماری آنها را پیگیری کند.

دلیل استفاده از آزمایش خون برای پایش بیماری این است که عوامل بیماری‌زایی مختلف می‌توانند بازتاب خاصی در فاکتورهای خونی داشته باشند. در ادامه تعدادی از این موارد را برایتان مثال می‌زنیم که شاید قابل توجه و جالب باشد.

به‌عنوان مثال، نارسایی کلیه به علت‌های مختلفی در فرد بروز پیدا می‌کند. برای مثال دیابت یکی از عواملی است که فرد را با سرعت قابل توجهی به سمت نارسایی کلیه پیش می‌برد. نارسایی کلیه سبب بالا رفتن میزان کراتینین و BUN پلاسما می‌شود. در واقع می‌توان گفت که میزان کراتینین خون یک فاکتور بسیار مناسب برای ارزیابی عملکرد کلیه (GFR) است.

از طرفی اغلب هورمون‌های بدن درون‌ریز هستند. بنابراین می‌توان سطح آن‌ها را در خون اندازه‌گیری کرد و به وجود اختلال در یک غده مشخص پی برد.

زمان انجام آزمایش خون

همه افراد مخصوصا افراد بالای ۴۵ سال بهتر است هر ۶ ماه یک بار آزمایش خون بدهند و از سلامت خود اطمینان یابند.

از نظر بهترین زمان آزمایش در طول شبانه روز، باید گفت که این موضوع بستگی به نوع آزمایش شما دارد. برای مثال آزمایش قند خون ناشتا باید حداقل بعد از ۴ ساعت ناشتایی در ساعات اولیه صبح انجام شود.

انجام آزمایش‌های هورمونی مربوط به آندروژن‌ها بهتر است در روزهای ابتدایی هفته اول سیکل جنسی خانم‌ها انجام شود. همین طور توصیه می‌شود بانوان حداقل ۴۸ ساعت قبل از آزمایش، از قرص‌های دارای هورمون‌های جنسی مخصوصا قرص‌های ضدبارداری استفاده نکنند.

تفسیر آزمایش خون در انواع آنمی

آهن به دلیل نقشی که در ساختمان گلبول های قرمز دارد، از عناصر اصلی مورد نیاز بدن محسوب می‌شود. وظیفه گلبول های قرمز، حمل اکسیژن در بدن و رساندن آن به سلول‌های بدن است. پروتئین اصلی گلبول قرمز که اکسیژن به آن متصل می شود، هموگلوبین نام دارد. در واقع هموگلوبین یک ماده شیمیایی غنی از آهن است. در افراد سالم حدود 65 درصد آهن بدن، به‌صورت متصل با هموگلوبین یافت می‌شود.

علاوه بر نقش آهن در گلبول‌های قرمز، این عنصر برای بسیاری از سلول‌های دیگر نیز مورد نیاز است. مخصوصا سلول‌های ماهیچه‌ای که نوع دیگری از پروتئین متصل به اکسیژن به نام میوگلوبین را دارند. بنابراین حدود 4 درصد آهن بدن به‌صورت متصل با میوگلوبین موجود در ماهیچه وجود دارد.

ذخیره آهن در بدن فریتین نام دارد که بیشتر آن در کبد و مغز استخوان ذخیره می‌شود و هر زمان که بدن به آن نیاز پیدا کند مورد استفاده قرار می‌گیرد.

درصد بسیار کمی از آهن بدن نیز در ساخت پروتئین ترانسفرین شرکت می‌کند. وظیفه‌ی این پروتئین انتقال آهن در خون است. همچنین آهن در ساختمان آنزیم‌های سلولی دخالت دارد و از این رو نقش بسیار مهمی را در متابولیسم سلولی ایفا می‌کند.

در واقع آهن آزاد بسیار فعال بوده و به همین دلیل همیشه به صورت ترکیبی در بدن دیده می‌شود و هیچ گاه شکل آزاد آن یافت نمی‌شود.

یکی از دلایلی که خانم‌ها مخصوصا در سنین نوجوانی و بلوغ و همین طور در دوران بارداری آزمایش خون می‌دهند، پی بردن به وجود یا عدم وجود آنمی یا کم خونی است. آنمی نشانه‌های مختلفی دارد که مهم‌ترین آنها ضعف و خستگی زودرس و رنگ‌پریده شدن مخاطات است. اگر به چنین علائمی به پزشک مراجعه کنید حتما پزشک برای شما درخواست انجام یک آزمایش خون می‌دهد. از همین روی در این بخش به صورت مفصل به ذکر فاکتورهایی در آزمایش خون می‌پردازیم که به شما در تفسیر برگه آزمایش خون کمک می‌کند.

آهن سرم: در این تست، آهن در گردش خون که به صورت ترانسفرین موجود است، اندازه گیری می‌شود. این پارامتر نشان‌دهنده کل آهن بدن است. این تست میزان سطح آهن را دقیقا در همان مقطع زمانی خاص نشان می‌دهد و برای تعیین کمبود آهن به صورت مزمن شده یا سایر مشکلات خونی، چندان مفید نیست.

اشکال این پارامتر آن است که به شدت تحت تاثیر عواملی همچون زمان، رژیم غذایی و بیماری‌هایی همچون هپاتیت و سیکل ماهانه  قرار دارد. اما به هر حال  اندازه‌گیری این پارامتر در کنار سایر پارامتر‌ها در تشخیص بیماری‌های خونی بسیار راهگشا است.

فریتین: همان طور که بالاتر اشاره کردیم فریتین نشان‌دهنده ذخایر آهن بدن است. زمانی که بدن با کمبود آهن مواجه می‌شود از این ذخایر استفاده می‌کند و کمبود تغذیه‌ای آهن را جبران می‌کند. بنابراین تا زمانی که سطح فریتین خون اندازه‌گیری نشود نمی‌توان به طور دقیق درباره کم‌خونی فرد نظر قطعی داد. زیرا ممکن است فرد ظاهرا طبیعی باشد اما ذخایر وی به شدت کاهش یافته باشد.

گاهی اوقات فرد بیش از حد آهن دریافت می‌کند. این حالت معمولا در افرادی که برای جبران ذخایر آهن از آمپول استفاده می‌کنند رخ می‌دهد. این حالت یعنی دریافت یا جذب بیش از حد آهن نیز به هموکروماتوز معروف است. تشخیص این بیماری با اندازه‌گیری ذخیره‌ی فریتین مشخص می‌شود، چون در اثر دریافت بیش از حد آهن، اولین فاکتوری که می‌تواند به خوبی منعکس‌کننده باشد، فریتین است.

TIBC: این تست میزان ترانسفرین موجود در خون را اندازه گیری کرده و نشان می‌دهد. ترانسفرین یک پروتئین حامل آهن محسوب می‌شود که  آهن را از محلی که از غذا جذب می شود (یعنی روده) دریافت کرده و در خون حمل می‌کند.

با توجه به توضیحی که در ارتباط با نقش این حامل گفتیم نتیجه می‌گیریم که هر زمان که ذخایر آهن پایین است، بدن ترانسفرین بیشتری می‌سازد. زیرا سعی دارد آهن بیشتری را تا حد امکان از روده جذب کند. بنابراین در کم‌خونی‌ها میزان TIBC در خون افزایش می‌یابد.

هموگلوبین: اغلب زمانی که هموگلوبین به زیر ۱۰ می‌رسد، علايم بالینی کم‌خونی فقر آهن تظاهر پیدا می‌کنند. در واقع هموگلوبین، پروتئین حامل اکسیژن در خون است. در تست هموگلوبین سرم، سطح هموگلوبین کل خون اندازه گیری می‌شود که یک پارامتر مناسب برای ارزیابی توانایی خون در تحویل اکسیژن به بافت‌ها و ارگان‌ها و انتقال مواد دفعی (CO2) به ریه‌ها است.

هنگامی که پزشک مشکوک به آنمی در فردی می‌شود، انجام این تست را درخواست می‌کند.

هماتوکریت: به نسبت حجم سلول‌های خونی به کل حجم خون هماتوکریت گفته می‌شود. در واقع هماتوکریت حجمی از خون است که از گلبول قرمز ساخته شده است و میزان آن به صورت درصد بیان می‌شود.

به عنوان مثال هماتوکریت  ۴۵ درصد به این معنی است که در 100 میلی لیتر خون، ۴۵ میلی لیتر گلبول قرمز وجود دارد.

هنگامی که حجم پلاسما کاهش یابد (مثلا در شرایط کم آبی) یا تعداد گلبول قرمز افزایش پیدا کند (در برخی بیماری‌ها مثل پلی‌سیتمی ورا)، هماتوکریت افزایش می‌یابد.

وقتی هماتوکریت به زیر مقدار نرمال برسد، نشانه کم خونی است. هماتوکریت هم نشان دهنده تعداد گلبول قرمز و هم حجم آن است. یعنی اگر حجم گلبول قرمز کم شود، یا تعدا آنها کاهش یابد هماتوکریت نیز کاهش پیدا می‌کند.

متوسط حجم پلاکت‌ها (MPV): این پارامتر ابعاد پلاکت‌ها را نشان می دهد. پلاکت‌های جدید همیشه از نظر اندازه بزرگ‌تر هستند. افزایش حجم پلاکت هنگامی رخ می‌دهد که تعداد پلاکت‌های تولید شده رو به افزایش باشد. به این شکل اطلاعاتی راجع به تولید پلاکت در مغز استخوان به دست می‌آید.

از نظر ظاهرشناسی، کمبود آهن و ویتامین B12  موجب بروز تغییر شکل در گلبول‌های قرمز می‌شود. به این شکل که کمبود آهن موجب کوچک شدن اندازه RBC می‌شود. و کمبود ویتامین B12 باعث بزرگ شدن سلول‌ها می‌شوند. انواع متفاوتی از آنمی وجود دارد. اگر تعداد گلبول‌های قرمز ناکافی باشد گفته می‌شود که فرد آنمیک است. اما برای تعیین نوع کم‌خونی حتماً شکل گلبول قرمز باید مورد بررسی قرار گیرد. بنابراین در ادامه به سایر فاکتورهای آزمایشی مربوط به CBC  که در تعیین حجم گلبول قرمز به کار می‌روند، اشاره خواهیم کرد.

متوسط حجم گلبولی (MCV): در این بررسی سایز متوسط گلبول قرمز تعیین می‌شود. وقتی گلبول قرمز بزرگ‌تر از نرمال است،  MCV  افزایش می‌یابد که به آن کم خونی ماکروسیتیک گفته می‌شود. به عنوان مثال در کم خونی ناشی از کمبود ویتامین B12، این مورد مشاهده می‌شود. اما هنگامی که اندازه گلبول‌های قرمز کوچک‌تر از حد نرمال باشند (آنمی میکروسیتیک) ، کم خونی فقر آهن و تالاسمی ممکن است وجود داشته باشد.

MCH (متوسط هموگلوبین گلبولی): این فاکتور بیانگر محاسبه مقدار متوسط هموگلوبین درون گلبول قرمز است. در کم‌خونی ماکروسیتیک گلبول‌ها بزرگ تر بوده و MCH افزایش می‌یابد، در حالی که در کم خونی آهن MCH کاهش پیدا می‌کند.

MCHC: بیانگرغلظت متوسط هموگلوبین داخل گلبول قرمز است. وقتی هموگلوبین به صورت غیرطبیعی در گلبول قرمز رقیق شود، گلبول قرمز کم رنگ‌تر (هیپوکرومیک)  از حد نرمال است که در کم خونی فقر آهن و تالاسمی این وضعیت دیده می‌شود. افزایش  MCHC هنگامی رخ می‌دهد که هموگلوبین به صورت غیرطبیعی داخل گلبول قرمز تغلیظ شود، مثلاً در بعضی شرایط پاتولوژیک همچون سوختگی‌ها این موارد رخ می‌دهد.

مقادیر نرمال در جدول زیر آمده است:

 معرفی اصطلاحات موجود در برگه آزمایش

در بخش قبلی به طور اختصاصی در ارتباط با آنمی و تغییراتی که این اختلال شایع در برگه آزمایش افراد مبتلا ایجاد می‌کند صحبت کردیم. در این بخشبه بررسی اجمالی همه مواردی که در یک آزمایش خون محاسبه و گزارش می‌شوند می‌پردازیم.

WBC : مخفف WHITE BLOOD CELL  (گلبول‌های سفید) است و تعداد گلبول‌های سفید خون را نشان می‌دهد. که  دارای نوتروفیل، منوسیت، لنفوسیت، بازوفیل، ائوزینوفیل  است. این موضوع برای ما حائز اهمیت است که غلبه با کدام یک از این انواع باشد. برای مثال در بیماری‌های عفونی اغلب نوتروفیل‌ها درصد غالب را تشکیل می‌دهند (بیش از ۶۵ درصد) و اصطلاحا ذکر می‌شود که PMN dominant است.

RBC : مخفف RED BLOOD CELL (گلبول‌های قرمز خون) است که تعداد همین سلول‌ها را در خون نشان می‌دهد. تعداد آنها در یک فرد بالغ سالم معمولا ۵.۵ میلیون تاست.

HGB : مخفف HEMOGLOBIN (نوعی پروتئین) و نشان‌دهنده میزان رنگ‌دانه موجود در خون انسان است. مقدار هموگلوبین کم‌خون یا پرخون بودن فرد را تعیین می‌کند.

HCT : مخفف HEMATOCRIT  است. هماتوکریت در واقع اصطلاحی است که  نسبت سلول‌های قرمز خون را به بخش مایع خون (پلاسما) می‌سنجد.

MCV :  مخفف MEAN CORPOSCULAR VOLUME است. این پارامتر به معنی حجم گلبول‌های قرمز خون است که در برخی بیماری‌ها همچون آنمی (کم‌خونی) طول کشیده یا تالاسمی برای پزشک ارزش تشخیصی دارد.

RDW: مخفف کلمه red blood  cell ditribution width  است. با کمک این  عبارت  میزان یک نواختی یا عدم یک نواختی اندازه گلبول‌های قرمز خون مشخص می‌شود. هر چه مقدار این عدد کمتر باشد، نشان‌دهنده این است که گلبول‌های قرمز خون یکنواخت‌تر هستند. افزایش این عدد موجب به وجود آوردن شرایطی می‌شود که از آن تحت عنوان آنیزوسایتوزیس و پویکیلوسایتوزیس یاد می‌کنیم. در برخی بیماری‌ها این اندکس افزایش یا کاهش می‌یابد. مثلا در تالاسمی میزان RDW کاهش می‌یابد.

MCHC :مخفف  عبارت MEAN CORPOSULAR HEMOGLOBIN CONECTRTION است. این عبارت  به میزان غلظت متوسط هموگلوبین در سلول قرمز اشاره دارد.

MCH: مخفف عبارت MEAN CORPOSCULAR OF HEMOGLOBIN  است. این اندکس به میزان متوسط هموگلوبین موجود در هر سلول گلبول قرمز اشاره می‌کند.

Retic : مخفف reticolocyte  از گروه سلول‌های قرمز خون است. این‌ها سلول‌های نابالغ گلبول قرمز هستند که از مغز استخوان به داخل خون وارد شده‌اند. این سلول‌ها به نسبت گلبول قرمز طبیعی اندازه بزرگی دارند. وجود  این سلول‌ها در خون رابطه مستقیمی با میزان فعالیت خون‌سازی مغز استخوان فرد دارد. تعیین کردن  درصد این سلو ل‌ها در خون برای تخمین میزان خونسازی مغز استخوان موثر است. زمانی که فرد خون از دست می‌دهد مغز استخوان برای جبران این کم‌خونی، شروع به افزایش فعالیت می‌کند و به این ترتیب سلول‌های نابالغ را وارد می‌کند (که همین reticها هستند.) به این ترتیب بالا بودن درصد Retic در خون نشان‌دهنده افزایش فعالیت مغز استخوان و در نتیجه سالم بودن آن است.

PLT: مخفف PLATELET  است و تعداد سلول‌های پلاکت موجود در خون را نشان می‌دهد.  نقش پلاکت در روند انعقاد خون است بنابراین کم یا زیاد شدن بیش از حد تعداد آن‌ها منجر به بیماری‌های انعقادی خون می‌شود.

NEU : مخفف   NEUTROPHIL   است. نوتروفیل یکی از سلول‌های ایمنی مهم بدن است. در دسته گلبول‌های سفید جای می‌گیرد و در بیماری‌های عفونی به منظور دفاع از بدن تعدادش افزایش می‌یابد. بنابراین اگر تعداد آن از رنج طبیعی فراتر رود به معنی وجود یک منبع عفونت در بدن است. در بروز عفونت‌ها درصد نوتروفیل‌ها برای ما حائز اهمیت است چرا که می‌تواند در تشخیص کلی عفونت به ما کمک کند. زیرا مثلا در برخی بیماری‌ها مثلا بیماری‌های انگلی غلبه با انواع ائوزینوفیل است ولی در عفونت با انواع باکتری‌ها اغلب تعدا نوتروفیل‌ها افزایش می‌یابد.

Lym : مخفف LYMPHOCYTE است. یکی از انواع گلبول‌های سفید خون است.که اغلب تعداد آنها در مواجهه با ویروس‌ها افزایش پیدا می‌کند. بنابراین افزایش بیش از حد آن، نشان‌دهنده وجود یک بیماری ویروسی در فرد است.

PRO : مخفف PROTEIN  است. برای اندازه‌گیری کل پروتئین‌های سرمی به کار می رود.

AST: مخفف عبارت ASPARTATAE TRANSINASE است. این آنزیم در قسمت‌های مختلف بدن از جمله کبد، قلب، گلبول‌های قرمز و .. وجود دارد. برخی از بیماری‌ها سبب بالارفتن بیش از حد این آنزیم می‌شوند. در واقع بیماری‌هایی که کبد را درگیر می‌کنند اغلب موجب بالا رفتن دو آنزیم ALT و AST در فرد می‌شوند. از جمله این بیماری‌ها می‌توان به همولیز درون عروقی، آسیب‌های کبدی ناشی از هپاتیت، کبد چرب و آسیب‌های قلبی  اشاره کرد.

ALT: مخففALANINE  TRANSAMINASE  است.  مثل AST یک آنزیم کبدی به شمار می‌رود. این آنزیم یک آنزیم کبدی به شمار می‌رود. علاوه بر کبد این آنزیم در همان بافت‌هایی که ASTهست،  این آنزیم نیز وجود دارد. همچنین مقدار بالای این آنزیم مربوط به همان بیماری‌های AST است.

BILIRUBIN :  ماده ای است که از کاتابولیسم هِم ( HEME) زنجیره گلوبین تشکیل می‌شود. شاخص‌ترین ویژگی افزایش این ماده در خون این است که اگر در خون افزایش یابد موجب ایجاد یرقان یا زردی می‌شود. این رخداد می‌تواند ناشی از همولیز شدید گلبول‌های قرمز یا ناشی از نقص‌های آنزیم‌های کبدی یا انسداد در مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی باشد.

Cr : مخفف کلمه creatinne است. این ماده آلی در داخل بدن از ماده ای به اسم کراتین فسفات  ساخته می‌شود. کراتین در عضلات بدن تولید می‌گردد. بنابراین مقدار این ماده مستقیما به توده عضلانی فرد بستگی دارد. یعنی در کسانی که توده عضلانی زیادی دارند میزان کراتینین طبیعتا بالاتر است. در نتیجه در نوزادان کمتر و در مردان بیشتر است. طبعا اندازه آن در مردانی که لاغر (کاشکتیک) هستند طبعا کمتر است.

BUN: مخفف blood  urea nitrogen  است. سنجش این پارامتر سرمی جهت ارزیایی عملکرد کلیه مهم و کاربردی است. اوره به عنوان یک محصول فرعی از متابولیسم پروتئین‌ها در کبد تولید می‌شود. در واقع باید گفت که ضایعات حاصل از مصرف پروتئین، به شکل اوره از کلیه‌ها دفع می‌شوند. درنتیجه اندازه‌گیری میزان BUN یک پارامتر قابل اطمینان برای ارزیابیعملکرد کلیه است.

G6pd: مخفف عبارت glucose6  phosphate  dehydrogenase است.  نوعی آنزیم درون سلولی است که در گلبول‌های قرمز هم یافت می‌شود. نقش این آنزیم در حفاظت از غشای گلبول‌های قرمز است. در صورت عدم وجود این آنزیم یا هرگونه نقص در این آنزیم، همولیز گلبول‌های قرمز خود به خود اتفاق می‌افتد. یعنی سلول‌ها در داخل عروق از بین می‌روند و در نتیجه شخص  دچار آنمی حاصل  از همولیز می‌شود.

PBS: مخفف کلمه  Peripheral blood smear به معنی لام خون محیطی است. در این بخش اسمیر خون محیطی بدن تهییه شده و مشاهده می‌شود. توسط یک پاتولوژیست گزارش اشکال غیرطبیعی و اندازه‌های غیرطبیعی از گلبول‌های قرمز خون محیطی نیز تهیه می‌شود. برای تهییه این نمونه از خون بیماری نمونه‌ گرفته می‌شود سپس بر روی یک لام فیکس می‌شود و با محلول‌های رنگ‌آمیزی مناسب، رنگ‌آمیزی می‌شود و زیر میکروسکوپ الکترونی مورد مشاهده توسط متخصص قرار می‌گیرد. در این صورت وجود هر گونه سلول غیرطبیعی (همچون شیستوسیت، اسفروسیتوز، هینزبادی، گلبول قرمز هسته‌در و …) در آن مشاهده می‌شود.

HBA1C:  درون گلبول‌های قرمز انواع گوناگونی از هموگلوبین‌ها وجود دارد. حداکثر غلظت هموگلوبین موجود در RBC های افراد بالغ از نوع هموگلوبین نوع A است. ولی مقدار کمی از این نوع هموگلوبین به وسیله  کربوهیدرات‌ها گلیکوزیله می‌شود  که به آن HBA1C  گفته می‌شود.  این نوع از هموگلوبین در اشخاصی که مبتلا به دیابت هستند غلظت بیشتری دارد. در واقع این هموگلوبین نشان‌دهنده میزان قند خون این اشخاص طی دو سه ماه گذشته است. بنابراین یک پارامتر بسیار قابل اعتماد برای پزشک است که بتواند با استفاده از آن نحوه کنترل قند خون را توسط بیمار دیابتی‌اش مورد ارزیابی قرار دهد.

CHYLOMICRONES :   شیلومیکرون به ذراتی که حاوی پروتئین و چربی هستند اطلاق می‌شود که چربی‌های غذایی را از روده به کبد و عضلات و قلب انتقال می‌دهند و اغلب دارای تری گلیسرید هستند.

VLDL: مخفف  VERY LOW DENSITY LIPOPROTEIN است.  از خانواده لیپوپروتین‌ها  است  (شیلومیکرون- HDL- LDL).  شیلومیکرون‌ها وظیفه حمل چربی‌های غذایی را در خون برعهده دارند  و  VLDL چربی‌های داخلی مخصوصا کلسترول را جابه جا می‌کند. که در میان عوام LDL را با نام کلسترول بد و HDL را با نام کلسترول خوب می‌شناسند.

سخن آخر

در نهایت ذکر این نکته ضروری است که تفسیر آزمایش خون یک امر کاملا تخصصی است و حتما باید توسط یک پزشک صورت گیرد. زیرا هرکدام از این فاکتورها در ارتباط با هم معنا پیدا می‌کنند و تفسیر آنها هنگامی که در کنار هم انجام شود، موجب انجام گرفتن تشخیص درست بیماری می‌شود.

حتی خیلی از پارامترهایی که در آزمایش خون هستند می‌توانند به شما گوشزد کنند که شما در آستانه ابتلا به نوع خاصی از بیماری هستید بنابراین این موضوع به شما و پزشکتان کمک می‌کند که اقدامات لازم را در جهت پیشگیری انجام دهید. این موضوع، یکی از ارزشمنترین نقش‌هایی است که برگه آزمایش خون ایفا می‌کند.

منابع:

اصول طب داخلی هاریسون ۲۰۱۵ ویرایش نوزدهم نشر ارجمند

 webmd

 mayoclinic