فشار خون ریوی چست؟ علائم و روش‌های درمان آن

پرفشاری شریان ریوی یک نوع نادر از فشار خون بالا است. در این مقاله راه‌های تشخیص فشار خون ریوی و درمان آن را را به طور کامل بررسی می‌کنیم؛ با ما همراه باشید.

پرفشاری خون ریوی یا PAH، افزایش فشار خون در شریان ریوی قلب است. این شریان‌ها خون را از قلب به ریه‌ها منتقل می‌کنند تا اکسیژن را بردارند. از علائم پرفشاری خون ریوی می‌توان به تنگی نفس و خستگی در طول فعالیت جسمانی اشاره کرد.

نگاهی کلی بر فشار خون ریوی

در نوعی فشار خون ریوی، به نام فشار خون شریانی ریوی (PAH)، رگ‌های خونی در ریه‌های شما باریک و مسدود شده یا از بین می‌روند. این آسیب، جریان خون را از طریق ریه‌ها کند می‌کند و فشار خون در رگ‌های ریه افزایش می‌یابد. قلب شما باید بیشتر کار کند تا خون را از طریق ریه‌ها پمپاژ کند. تلاش اضافی باعث می‌شود که عضله قلب شما ضعیف شده و از کار بیفتد.

در برخی از افراد، فشار خون ریوی به آرامی بدتر می‌شود و می‌تواند حتی منجر به مرگ شود. اگرچه برای برخی از انواع فشار خون ریوی هیچ درمانی وجود ندارد، اما فرآیند درمان آن می‌تواند به کاهش علائم و بهبود کیفیت زندگی کمک کند.

علائم فشار خون ریوی

علائم و نشانه‌های فشار خون ریوی به آرامی ایجاد می‌شوند. ممکن است ماه‌ها یا حتی سال‌ها متوجه آنها نشوید. علائم با پیشرفت بیماری بدتر نیز می‌شوند.

علائم فشار خون ریوی شامل موارد زیر است:

• تنگی نفس، ابتدا هنگام ورزش و در نهایت در حالت استراحت
• خستگی مفرط
• سرگیجه یا غش (سنکوپ)
• فشار قفسه سینه یا درد
• تورم (ورم) در مچ پا و در نهایت در شکم (یا به اصطلاح آب آوردن شکم)
• رنگ مایل به آبی لب و پوست (سیانوز)
• ضربان قلب یا تپش قلب

علل فشار خون ریوی

قلب شما دو بخش فوقانی (دهلیز) و دو بخش تحتانی (بطن) دارد. هر بار که خون از قلب شما عبور می‌کند، محفظه تحتانی راست (بطن راست) از طریق یک رگ خونی بزرگ (شریان ریوی) خون را به ریه‌های شما پمپاژ می‌کند.

در ریه‌ها، خون دی اکسید کربن آزاد می‌کند و اکسیژن را می‌گیرد. خون به طور معمول از طریق رگ‌های خونی در ریه‌ها (شریان‌های ریوی، مویرگ‌ها و رگ‌ها) به سمت چپ قلب شما جریان می‌یابد.

با این حال، تغییراتی در سلول‌های شریان‌های ریوی شما وجود دارد که باعث سفت‌شدن، متورم شدن و ضخیم شدن دیواره رگ‌ها می‌شود. این تغییرات ممکن است جریان خون را از طریق ریه‌ها کند یا مسدود کند و باعث ایجاد فشار خون بالا در ریه شود.

فشار خون ریوی بسته به علت آن در پنج گروه طبقه‌بندی می‌شود.

گروه ۱: فشار خون شریانی ریوی (PAH)

علل آن عبارتند از:

• علت ناشناخته (فشار خون شریانی ریوی ایدیوپاتیک)
• جهشی ژنتیکی که از طریق خانواده‌ها منتقل می‌شود (فشار خون شریانی ریوی وراثتی)
• استفاده از برخی از داروهای رژیمی تجویز شده یا داروهای غیرقانونی مانند مت آمفتامین و داروهای دیگر
• مشکلات قلبی در بدو تولد (بیماری مادرزادی قلبی)
• سایر موارد، مانند اختلالات بافت همبند (اسکلرودرمی، لوپوس و سایر موارد) عفونت HIV یا بیماری مزمن کبدی (سیروز)

گروه ۲: فشار خون ریوی ناشی از بیماری قلبی سمت چپ

علل آن عبارتند از:

• بیماری دریچه سمت چپ قلب ، مانند دریچه میترال یا دریچه آئورت
• نارسایی محفظه پایینی سمت چپ قلب (بطن چپ)

گروه ۳: فشار خون ریوی ناشی از بیماری ریه

علل آن عبارتند از:

• بیماری انسداد مزمن ریوی (COPD)
• فیبروز ریوی، وضعیتی که باعث ایجاد زخم در بافت بین کیسه‌های هوای ریه‌ها (بینابینی) می‌شود
• آپنه انسدادی خواب (وقفه تنفسی در هنگام خواب)
• قرار گرفتن مدتی طولانی در ارتفاعات در افرادی که ممکن است در معرض خطر بالاتر فشار خون ریوی باشند

گروه ۴: فشار خون ریوی ناشی از لخته شدن خون مزمن

علل آن عبارتند از:

• لخته شدن خون مزمن در ریه‌ها (آمبولی ریوی)
• سایر اختلالات لخته شدن خون

گروه ۵: فشار خون بالا در ریه که توسط سایر بیماری‌ها ایجاد می‌شود

علل آن عبارتند از:

• اختلالات خونی، از جمله پلی‌سیتمی ورا و ترومبوسیتمی ضروری
• اختلالات التهابی مانند سارکوئیدوز و واسکولیت
• اختلالات متابولیکی، از جمله بیماری ذخیره گلیکوژن
• بیماری کلیوی
• فشار تومورها به شریان‌های ریوی

سندرم آیزنمنگر و فشار خون ریوی

سندرم آیزنمنگر نوعی بیماری مادرزادی قلبی است که باعث فشار خون ریوی بالا می‌شود. این حالت معمولاً به دلیل وجود یک حفره بزرگ در قلب شما بین دو محفظه تحتانی قلب (بطن‌ها) ایجاد می‌شود که به آن نقص تیغه بطنی می‌گویند.

این حفره در قلب شما باعث جریان اشتباه خون در قلب شما می‌شود. خون حامل اکسیژن (خون قرمز) با خون فاقد اکسیژن (خون آبی) مخلوط می‌شود. سپس خون به ریه‌های شما برمی‌گردد (به جای اینکه به قسمت دیگر بدن برود) و باعث افزایش فشار در رگ‌های ریوی و ایجاد فشار خون ریوی می‌شود.

عوامل خطر فشار خون ریوی

پیرتر شدن می‌تواند خطر ابتلا به فشار خون ریوی را افزایش دهد. این بیماری بیشتر در افراد ۳۰ تا ۶۰ ساله تشخیص داده می‌شود. با این حال، PAH ایدیوپاتیک در بزرگسالان جوان بیشتر دیده می‌شود.

موارد دیگری که می‌تواند خطر ابتلا به فشار خون ریوی را افزایش دهد عبارتند از:

• سابقه خانوادگی این بیماری
• اضافه وزن داشتن
• اختلالات لخته شدن خون یا سابقه خانوادگی لخته شدن خون در ریه‌ها
• قرار گرفتن در معرض آزبست (پنبه کوهی)
• اختلالات ژنتیکی، از جمله بیماری مادرزادی قلبی
• زندگی در ارتفاعات بالا
• استفاده از داروهای خاص برای کاهش وزن
• استفاده از مواد مخدر غیرقانونی مانند کوکائین
• استفاده از مهارکننده‌های جذب مجدد سروتونین (SSRI) که برای درمان افسردگی و اضطراب استفاده می‌شود

عوارض فشار خون ریوی

عوارض فشار خون ریوی عبارتند از:

• بزرگ شدن سمت راست قلب و نارسایی قلبی (cor pulmonale). در cor pulmonale، بطن راست قلب شما بزرگ می‌شود و باید بیشتر از حد معمول پمپاژ کند تا خون را از طریق شریان‌های ریوی باریک یا مسدود عبور دهد.

در ابتدا، قلب سعی می‌کند با ضخیم کردن دیواره‌های خود و گسترش محفظه بطن راست، میزان خون موجود در آن را افزایش دهد. اما این تغییرات فشار بیشتری بر قلب ایجاد می‌کنند و در نهایت بطن راست از کار می‌افتد.

• لخته شدن خون. داشتن فشار خون بالای ریوی احتمال ایجاد لخته در رگ‌های کوچک ریه را سبب می‌شود؛ اگر در حال حاضر رگ‌های خونی را باریک یا مسدود کرده باشید، خطرناک است.
• آریتمی. فشار خون ریوی می‌تواند باعث ضربان نامنظم قلب (آریتمی) شود، که می‌تواند منجر به تپش قلب، سرگیجه یا غش شود. آریتمی‌های خاصی وجود دارند که می‌توانند حتی منجر به مرگ شوند.
• خونریزی در ریه‌ها. فشار خون ریوی بالا می‌تواند منجر به خونریزی شدید و خطرناکی در ریه‌ها و ایجاد سرفه و خون شود (هموپتیز).
• عوارض بارداری. فشار خون ریوی می‌تواند برای یک زن باردار و نوزاد در حال رشد او بسیار خطرناک باشد.

تشخیص فشار خون ریوی

اگر پزشک شما شک داشته باشد که به فشار خونی ریوی مبتلا هستید یا خیر، به احتمال زیاد یک یا چند آزمایش برای ارزیابی عروق ریوی و قلب شما تجویز می‌کند.

آزمایشات برای تشخیص فشار خون ریوی ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• الکتروکاردیوگرام برای بررسی علائم فشار یا ریتم غیرطبیعی در قلب شما
• اکوکاردیوگرام برای بررسی ساختار و عملکرد قلب شما و سنجش فشار شریان ریوی
• اشعه ایکس قفسه سینه برای فهم اینکه عروق ریوی یا محفظه پایینی قلب شما بزرگ شده‌اند یا خیر
• سی تی اسکن یا اسکن ام.آر.آی برای یافتن لخته ‌ای خون ، باریک شدن یا آسیب دیدن عروق ریوی
• کاتتریزاسیون قلب برای سنجش فشار خون در عروق ریوی و بطن راست قلب شما
• آزمایش عملکرد ریوی برای ارزیابی ظرفیت و جریان هوا به داخل ریه‌ها
• آزمایش خون برای بررسی فاکتورهای مرتبط با فشار خون ریوی یا سایر بیماری‌ها

آزمایشات ژنتیکی

اگر یکی از اعضای خانواده دارای فشار خون ریوی باشد، پزشک ممکن است شما را از نظر ژن‌هایی که با فشار خون ریوی مرتبط هستند، غربال کند. در صورت مثبت بودن آزمایش، پزشک ممکن است سایر اعضای خانواده را نیز مورد بررسی قرار دهد.

پزشک می‌تواند از این آزمایشات برای بررسی علائم فشار خون ریوی و همچنین سایر علل احتمالی علائم شما استفاده کند. آنها سعی خواهند کرد سایر علل احتمالی را قبل از تشخیص فشار خون ریوی رد کنند.

مراحل فشار خون ریوی

فشار خون ریوی بر اساس شدت علائم به چهار مرحله تقسیم می‌شود.

طبق معیارهای تعیین شده توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO)، فشار خون ریوی در چهار مرحله عملکردی طبقه‌بندی می‌شود:

مرحله ۱. این وضعیت فعالیت بدنی شما را محدود نمی‌کند. در دوره‌های فعالیت بدنی عادی یا استراحت، علائم قابل توجهی را تجربه نمی‌کنید.

مرحله ۲. این وضعیت فعالیت بدنی شما را کمی محدود می‌کند. شما در دوره‌های فعالیت بدنی معمولی علائم قابل توجهی را تجربه می‌کنید، اما در دوره‌های استراحت این علائم را ندارید.

مرحله ۳. این وضعیت فعالیت بدنی شما را به طور قابل توجهی محدود می‌کند. شما در دوره‌هایی از فعالیت بدنی جزئی و فعالیت بدنی معمولی علائمی را تجربه می‌کنید  اما در دوره‌های استراحت این علائم را ندارید.

مرحله ۴. شما قادر به انجام هر نوع فعالیت بدنی بدون علائم نیستید. علائم قابل توجهی را حتی در دوره‌های استراحت تجربه می‌کنید. علائم نارسایی سمت راست قلب در این مرحله مشاهده می‌شود.

اگر فشار خون ریوی داشته باشید، مرحله وضعیت شما روی روش درمانی توصیه شده توسط پزشک تأثیر می‌گذارد.

درمان فشار خون ریوی

هیچ درمانی برای فشار خون ریوی بالا وجود ندارد؛ اما پزشکان می‌توانند برای کمک به شما در مدیریت بیماری، روش‌های درمانی تجویز کنند. درمان ممکن است به بهبود علائم شما کمک کند و پیشرفت فشار خون ریوی را کند کند.

یافتن مناسب‌ترین روش درمان فشار خون ریوی اغلب مدتی طول می‌کشد. درمان‌ها اغلب پیچیده هستند و نیاز به مراقبت‌های پیگیری گسترده دارند.

وقتی فشار خون ریوی بالا به دلیل بیماری دیگری ایجاد شود، پزشک در هر زمان که ممکن است علت اصلی را درمان می‌کند.

عمل جراحی

بسته به شدت وضعیت شما، پزشک ممکن است یک روش درمانی جراحی را به شما توصیه کند. سپتوستومی دهلیزی می‌تواند برای کاهش فشار در سمت راست قلب شما انجام شود و پیوند ریه یا قلب و ریه می‌تواند جایگزین ارگان‌(های) آسیب‌دیده شود.

در سپتوستومی دهلیزی، پزشک شما احتمالاً یک کاتتر را از طریق یکی از وریدهای مرکزی شما به سمت محفظه سمت راست بالای قلب شما هدایت می‌کند. در سپتوم محفظه فوقانی (نوار بافت بین دو طرف راست و چپ قلب)، با عبور از محفظه فوقانی به سمت چپ، آنها یک دهانه ایجاد می‌کنند. در مرحله بعدی، آنها یک بادکنک کوچک را در نوک کاتتر متورم می‌کنند تا دهانه را گشاد کرده و باعث می‌شوند خون بتواند بین محفظه‌های فوقانی قلب شما جریان داشته باشد و فشار را در سمت راست قلب شما کاهش دهد.

اگر مورد جدی فشار خون ریوی دارید که مربوط به بیماری شدید ریه است، پیوند ریه توصیه می‌شود. در این روش، پزشک یک یا هر دو ریه شما را برداشته و ریه‌های اهدا شده را جایگزین آنها می‌کند.

اگر بیماری قلبی یا نارسایی قلبی شدید نیز داشته باشید، ممکن است پزشک علاوه بر پیوند ریه، پیوند قلب را نیز توصیه کند.

شیوه زندگی و درمان‌های خانگی در بیماران فشار خون ریوی

اگرچه درمان پزشکی نمی‌تواند فشار خون ریوی را درمان کند، اما می‌تواند علائم آن را کاهش دهد. تغییر سبک زندگی همچنین می‌تواند به بهبود وضعیت شما کمک کند. نکات زیر را در نظر بگیرید:

• استراحت کافی داشته باشید. استراحت می‌تواند خستگی ناشی از فشار خون ریوی را کاهش دهد.
• تا آنجا که ممکن است فعالیت داشته باشید. حتی خفیف‌ترین شکل فعالیت ممکن است برای برخی از افرادی که فشار خون ریوی دارند بسیار طاقت‌فرسا باشد. برای دیگران، ورزش متوسط ​​مانند پیاده‌روی ممکن است مفید باشد- به ویژه هنگامی که اکسیژن‌درمانی انجام می‌شود. اما ابتدا با پزشک خود در مورد محدودیت‌های ورزشی خاص صحبت کنید.

در بیشتر موارد، توصیه می‌شود افراد مبتلا به فشار خون ریوی وزنه‌های سنگین را بلند نکنند. دکتر فشار خون ریوی می‌تواند به شما کمک کند تا یک برنامه ورزشی مناسب را تنظیم کنید.

• سیگار نکشید. اگر سیگار می‌کشید، مهمترین کاری که می‌توانید برای قلب و ریه خود انجام دهید این است که آن را ترک کنید. اگر خودتان نمی‌توانید سیگار را ترک کنید، از پزشک خود بخواهید برای کمک به ترک آن یک برنامه درمانی تجویز کند. همچنین در صورت امکان در معرض دود سیگار دیگران نیز قرار نگیرید.
• از مصرف قرص‌های ضد بارداری خودداری کنید. قرص‌های جلوگیری از بارداری می‌توانند خطر لخته شدن خون را افزایش دهند. با پزشک خود در مورد موارد جایگزین جلوگیری از بارداری صحبت کنید. اگر باردار شدید، باید با پزشک خود مشورت کنید؛ زیرا فشار خون ریوی می‌تواند عوارض جدی برای مادر و نوزاد ایجاد کند.
• در ارتفاعات زندگی یا سفر نکنید. ارتفاع زیاد می‌تواند علائم فشار خون ریوی را شدیدتر کند. اگر در ارتفاع ۲۴۳۸ متر یا بالاتر زندگی می‌کنید، ممکن است پزشک توصیه کند که به ارتفاع کمتری بروید.
• از موقعیت‌هایی که می‌توانند فشار خون را بیش از حد کاهش دهند، اجتناب کنید. این شرایط می‌تواند شامل نشستن در وان آب داغ یا سونا یا استحمام گرم یا دوش طولانی باشد. این فعالیت‌ها فشار خون شما را کاهش می‌دهد و می‌تواند باعث غش یا حتی مرگ شود. همچنین از فعالیت‌هایی که باعث کشیدگی طولانی‌مدت می‌شوند مانند بلند کردن اجسام سنگین یا وزنه‌ها نیز خودداری کنید.
• غذای سالم بخورید و وزن خود را کنترل کنید. رژیم غذایی سالم و غنی از غلات سبوس‌دار، میوه‌ها و سبزیجات، گوشت‌های بدون چربی و محصولات لبنی کم‌چرب را هدف قرار دهید. از مصرف چربی اشباع‌شده، چربی ترانس و کلسترول خودداری کنید. به احتمال زیاد پزشک توصیه می‌کند مقدار نمک در رژیم غذایی خود را محدود کنید. هدف، حفظ وزن سالم است.
• در مورد داروها از پزشک خود سوال کنید. تمام داروهای خود را طبق تجویز مصرف کنید. قبل از مصرف سایر داروها از پزشک خود بپرسید، زیرا برخی از آنها می‌توانند در درمان‌های فشار خون ریوی اختلال ایجاد کنند یا علائم شما را شدیدتر کنند.
• معاینات منظم پزشکی را انجام دهید. پزشک شما ممکن است قرار ملاقات‌های پیگیری منظم را توصیه کند. اگر در مورد وضعیت خود یا داروهای مصرفی خود یا علائم یا عوارض جانبی داروهای خود سوالی دارید، به پزشک خود اطلاع دهید. اگر فشار خون ریوی بالا بر کیفیت زندگی شما تأثیر می‌گذارد، در مورد گزینه‌هایی که می‌توانند به شما کمک کنند از پزشک خود راهنمایی بگیرید. پزشک شما ممکن است با همکاری متخصص دیگری برای شروع و کنترل هر دارویی برای فشار خون ریوی همکاری کند.
• واکسن‌های توصیه شده را دریافت کنید. ممکن است پزشک دریافت واکسن آنفولانزا و ذات‌الریه را توصیه کند؛ زیرا این بیماری‌ها می‌توانند مشکلات جدی برای افراد مبتلا به فشار خون ریوی ایجاد کنند.
• دریافت حمایت. اگر به دلیل شرایط خود احساس استرس یا نگرانی دارید، از خانواده یا دوستان خود حمایت دریافت کنید. حتی می‌توانید با پیوستن به یک گروه حمایتی با سایر افرادی که فشار خون ریوی دارند حمایت لازم را دریافت کنید.

میانگین طول عمر افراد با فشار خون ریوی

فشار خون ریوی یک بیماری پیشرونده است، به این معنی که با گذشت زمان شدیدتر می‌شود. علائم در برخی از افراد ممکن است سریعتر از سایرین شدیدتر شوند.

مطالعه ای که در سال 2015 در ژورنال چِست منتشر شد، میزان بقای پنج ساله را برای افراد مبتلا به مراحل مختلف فشار خون ریوی بررسی کرد و دریافت که با پیشرفت این بیماری‌، میزان بقای پنج ساله کاهش می‌یابد.

در ادامه میزان پنج ساله بقا برای هر مرحله یافت نشان داده شده است.

مرحله ۱: ۷۲ تا ۸۸ درصد

مرحله ۲: ۷۲ تا ۷۶ درصد

مرحله ۳: ۵۷ تا ۶۰ درصد

مرحله ۴: ۲۷ تا ۴۴ درصد

گرچه درمانی وجود ندارد اما پیشرفت‌های اخیر در زمینه درمان به بهبود مبتلایان به فشار خون ریوی کمک کرده است.

پیش‌بینی یافتن درمان فشار خون ریوی

در سال‌های اخیر، گزینه‌های درمانی برای افراد مبتلا به فشار خون ریوی بهبود یافته است. اما هنوز هیچ درمانی برای این بیماری وجود ندارد.

تشخیص و درمان به موقع ممکن است به تسکین بهتر علائم، کاهش عوارض و طولانی شدن عمر افراد مبتلا به فشار خون ریوی کمک کند.

فشار خون ریوی در نوزادان تازه متولد شده

در موارد نادر، فشار خون ریوی، نوزادان تازه متولد شده را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این به عنوان فشار خون ریوی بالای مداوم نوزاد (PPHN) شناخته می‌شود. این اتفاق زمانی رخ می‌دهد که رگ‌های خونی که به ریه‌های کودک می‌روند بعد از تولد به درستی حجیم نشوند.

عوامل خطر برای PPHN عبارتند از:

• عفونت‌های جنینی
• فشار شدید هنگام زایمان
• مشکلات ریوی، مانند ریه‌های توسعه نیافته یا سندرم فشار تنفسی

اگر کودک شما مبتلا به PPHN تشخیص داده شود، پزشک وی سعی می‌کند رگ‌های خونی ریه‌های آنها را با اکسیژن اضافی حجیم کند. همچنین ممکن است پزشک برای حمایت از تنفس کودک شما نیاز به استفاده از دستگاه تنفس مکانیکی داشته باشد.

درمان مناسب و به موقع ممکن است به شما در کاهش خطر تاخیر در رشد و ناتوانی‌های عملکردی کودک کمک کرده و به بهبود بقا کمک کند.

توصیه‌هایی برای افراد مبتلا به فشار خون ریوی

در سال ۲۰۱۴، کالج پزشکان قلب آمریکایی دستورالعمل‌های به روز شده برای درمان فشار خون ریوی را منتشر کرد. علاوه بر سایر توصیه‌ها، این دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که:

• افرادی که در معرض خطر ابتلا به فشار خون ریوی هستند و مبتلایان به فشار خون ریوی مرحله ۱ باید از نظر بروز علائمی که ممکن است به درمان نیاز داشته باشند تحت نظر قرار گیرند.
• در صورت امکان، افراد مبتلا به فشار خون ریوی باید قبل از شروع درمان در یک مرکز پزشکی که در تشخیص فشار خون ریوی تخصص دارند ارزیابی شوند.
• افراد مبتلا به فشار خون ریوی باید در زمینه بیماری‌های مرتبط دیگری که دارند درمان شند.
• افراد مبتلا به فشار خون ریوی باید علیه آنفولانزا و ذات‌الریه پنوموکوکی واکسینه شوند.
• افراد مبتلا به فشار خون ریوی باید از باردار شدن خودداری کنند. اگر باردار شوند، باید از یک تیم پزشکی که شامل متخصصانی با مهارت در زمینه فشار خون ریوی است استفاده کنند.
• افراد مبتلا به فشار خون ریوی باید از جراحی‌های غیرضروری اجتناب کنند. اگر مجبور به جراحی شوند، باید از تیم پزشکی که شامل متخصصانی با مهارت در زمینه فشار خون ریوی است استفاده کنند.
• افراد مبتلا به فشار خون ریوی باید از قرار گرفتن در ارتفاعات از جمله مسافرت‌های هوایی خودداری کنند. اگر آنها مجبورند در معرض ارتفاعات قرار بگیرند، باید در صورت لزوم از اکسیژن مکمل استفاده کنند.

این رهنمودها یک طرح کلی برای نحوه مراقبت از افراد مبتلا به فشار خون ریوی ارائه می‌دهد. درمان فردی شما به سابقه پزشکی و علائمی که دارید بستگی دارد.

منابع:

mayoclinic

healthline