بیمه تکمیلی چیست

  • 1397-08-14
  • 0

بیمه تکمیلی به بیمار این امکان را می دهد تا از خدمات مراکز خصوصی یا نیمه دولتی با هزینه کمتر بهره‌مند شود.

اگر شما یکی از بیمه شدگان تأمین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه فرهنگیان، شرکت نفت یا سازمان‌­ها و ارگان­‌های دیگر باشید می‌توانید با مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با این بیمه­‌ها، بدون پرداخت هزینه یا با هزینه کمتر، از خدمات درمانی این مراکز استفاده کنید.

اما همیشه مواردی پیش می­ آید که شما برای درمان به مراکز خصوصی یا نیمه دولتی یا مراکز دیگر مراجعه می­ کنید. در این موارد بیمه تا حد مشخصی از هزینه­‌های درمان را تقبل می­‌کند و پرداخت بقیه هزینه به عهده خود شما است.

اما خبر خوب این است که اگر از خدمات بیمه  تکمیلی استفاده کنید، می‌توانید تا سقف مشخصی یا حتی به صورت کامل، هزینه‌ها را از طریق بیمه تکمیلی خود پرداخت کنید. همه اعضای خانواده، از نوزاد گرفته تا یک فرد کهنسال، می توانند تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند.

بیمه‌های تکمیلی معمولا آن بخشی از هزینه‌های بیمارستانی را پوشش می‌دهند که توسط بیمه گر اول (مثل بیمه سلامت یا تامین اجتماعی) جبران نشده است. مانند هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی و سزارین و برخی هزینه‌های پاراکلینیکی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، آندوسکوپی، ام  آر آی، اکوکاردیوگرافی، سنگ شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم ، لیزیک و لیزر درمانی.

مواردی هستند که در بیمه‌های درمان تکمیلی نیز پوشش داده نمی شوند. مثل عمل‌های جراحی زیبایی، عیوب مادرزادی، سقط جنین، ترک اعتیاد و….

برای استفاده از بیمه تکمیلی باید مواردی را بدانید. این موارد مهم به شرح زیر است:

  • درم‌ان­هایی که هزینه بالایی دارند به عنوان مثال جراح‌ی­ها یا خدمات دندانپزشکی را می‌توانید از طریق بیمه تکمیلی با هزینه کمتری انجام دهید. هزینه این موارد را سازمان پوشش دهنده بیمه تکمیلی شما بر عهده خواهد گرفت.
  • برای اینکه از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنید، در زمانی که سالم هستید برای این نوع بیمه اقدام کنید تا بتوانید در زمان بیماری از این بیمه استفاده کنید.
  • بیمه­‌های تکمیلی معمولا به صورت گروهی صادر می­‌شوند. در واقع ارگان­‌ها، ادارات و شرکت­‌ها، پرسنل خود را به همراه افراد تحت تکفل آنها بیمه می‌‌کنند. البته این بیمه توسط بعضی از شرکت­‌ها به صورت انفرادی هم صادر می­‌شود.
  • توجه داشته باشید که شما نمی توانید صرفا برای بیمه تکمیلی، گروهی را تشکیل بدهید و برای خود بیمه بگیرید. یعنی هدف گروه نباید بیمه شدن باشد. چون در این حالت ریسک بیمه ای افزایش می‌یابد.
  • در بیمه انفرادی، مبلغ بیمه متناسب با سن افراد تعیین می شود. همچنین در این بیمه‌ها یک دوره انتظار مشخصی وجود دارد که قبل از پایان آن مبلغی قابل پرداخت نخواهد بود. یعنی تا زمانی که دوره مشخص شده طی نشود شما نمی توانید از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنید.
  • در بیمه تکمیلی انفرادی در زمان عقد قرارداد، بررسی و آزمایش‌های پزشکی کاملی صورت می‌گیرد.
  • حق بیمه درمان تکمیلی بر اساس سن، وضعیت سلامت، مدت زمان قرارداد و سوابق بیمه در سا‌ل‌های قبل مشخص می‌شود.

در حال حاضر شرکت‌های بیمه زیادی هستند که بیمه تکمیلی را در قالب طرح‌های مختلف و با شرایط متفاوت ارائه می دهند. مثل بیمه ملت، بیمه ایران، بیمه دانا، بیمه سامان، بیمه معلم، بیمه سرمد و …

اصطلاحات عمومی بیمه درمان تکمیلی

اصطلاحات زیر در شرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی به کار‌ می‌رود:

بیمه‌گر

شرکت بیمه‌‌ای است که مشخصات آن در ‌بیمه‌نامه درج شده و در ازای دریافت ‌حق‌ بیمه، متعهد است خسارت هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را بر اساس شرایط درج شده در بیمه‌نامه پرداخت کند.

بیمه‌گر پایه

سازمان‌هایی مثل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه هستند.

بیمه گذار

شخصی است که مشخصات او در بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.

 موضوع بیمه

جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و …) نیست و در این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

فرانشیز: بخشی از هر خسارت است که به عهده ‌بیمه‌گذار است و میزان آن در ‌بیمه‌نامه مشخص می‌شود.

مدت اعتبار ‌بیمه ‌نامه

مدت بیمه‌نامه یک ‌سال تمام شمسی است، و شروع و پایان مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه به ترتیبی خواهد بود که در شرایط ‌بیمه‌نامه مشخص‌ می‌شود.

تعاریف و اصطلاحات تخصصی

گروه بیمه ‌شدگان

منظور از گروه بیمه‌شدگان، کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار است که با ارائه رضایت‌ نامه مبنی ‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای، به همراه کلیه اعضای خانواده‌ خود از‌طرف بیمه گذار به ‌‌عنوان بیمه شده معرفی‌ می‌شوند و حداقل ۵۰‌ درصد آن‌ها باید تحت پوشش بیمه قرار بگیرند.

بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد  یا در زمان تمدید قرارداد به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آن‌ها بیمه کند.

اعضای خانواده

شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌ شدگان است.

منبع:

bime-darman

با امتیازدهیِ این صفحه به بهتر شدن محتوای ما کمک کنید

  • این نوشته را با دوستان خود به اشتراک بگذارید
  • linkedin
  • linkedin
  • linkedin

پرسش و پاسخ درباره «بیمه تکمیلی چیست»

پرسش‌های پزشکی و دیدگاهتان درباره این مقاله را بنویسید؛ پزشکان و کارشناسان مجله پاسخ‌گوی شما عزیزان هستند.

جدید‌ترین پرسش‌ها و نظرهای پزشکی شما

کتابچه‌ها

پربازدیدترین‌های ماه

عضویت در خبرنامه دکتردکتر