پریکاردیت حاد چیست؟ علائم خطرناک + درمان کامل

پریکاردیت حاد شایع‌ترین سندرم پریکارد و نوعی بیماری دردناک است که در آن غشای نازکی شبیه‌ به کیسه در اطراف قلب ملتهب می‌شود. چنین وضعیتی ممکن است به‌دلیل عفونت، سرطان یا جراحی قلب رخ دهد. این بیماری به‌خودی‌خود خطرناک نیست، اما چون علائم مشترکی با حمله قلبی دارد نباید آن را نادیده بگیرید. در برخی موارد نیز عدم درمان به‌موقع باعث تامپوناد قلبی می‌شود. با توجه‌ به اهمیت تشخیص درست و انتخاب بهترین روش درمان، در این مقاله از مجله سلامت دکتردکتر علاوه‌بر علت، عوامل خطر و علائم، روش‌های تشخیص و درمان نیز بررسی خواهد شد. در نهایت نیز روش‌های پیشگیری ارائه می‌شود تا از عوارض جدی جلوگیری شود.

پریکاردیت حاد چیست؟

پریکاردیت حاد (Acute Pericarditis) زمانی رخ می‌دهد که پریکارد (کیسه اطراف قلب) دچار التهاب شود، این بیماری دردناک است و درد آن معمولاً هنگام درازکشیدن یا تنفس عمیق بدتر خواهد شد؛ بسته به علت، پریکاردیت اغلب قابل‌درمان است و اکثر افراد مبتلا به این بیماری بدون عوارض یا با عوارض کم بهبود پیدا می‌کنند.

این نوع پریکاردیت به‌خودی‌خود خطرناک نیست، اما چون اغلب علائمی مانند علائم سکته قلبی دارد، ممکن است با سکته قلبی اشتباه گرفته شود؛ بنابراین تشخیص دقیق آن اهمیت زیادی دارد.

نکته مهم اینکه پریکاردیت حاد معمولاً کمتر از ۴ تا ۶ هفته طول می‌کشد و در بیشتر موارد به‌صورت ناگهانی شروع می‌شود.

نحوه شروع پریکاردیت حاد

پریکارد کیسه‌ای ۲ لایه داخل قفسه سینه است که قلب را در جای خون نگه می‌دارد. این لایه نازک پُر از مایع است و بین قلب و لایه داخلی قرار می‌گیرد تا اصطکاک را کاهش دهد. در شرایط عادی، پریکارد فضای کافی داخل خود دارد تا قلب بین ضربان‌ها منبسط و پُر از خون شود.

پریکارد نقش مهمی در محافظت از قلب در برابر حرکت خارجی بازی می‌کند و زمانی‌ که عملکرد آن مختل شود به یکی از انواع بیماری‌های پریکاردیت مبتلا می‌شوید، هر چند التهاب پریکارد به‌تنهایی خطرناک نیست، اما ممکن است عوارض خطرناکی داشته باشد؛ این عوارض زمانی رخ می‌دهند که تجمع غیرطبیعی مایع در فضای بین ۲ لایه پریکارد جداری و احشایی (افیوژن پریکارد) قلب شما را فشرده می‌کند.

تجمع مایع داخل پریکارد و تورم آن، فضای بین قلب و لایه داخلی را پُر می‌کند و قلب تحت‌ فشار قرار می‌گیرد. این اتفاق معمولاً به‌صورت آهسته و گاهی سریع رخ می‌دهد که نحوه تأثیر آن‌ها بر قلب متفاوت و به شرح زیر است:

• تورم آهسته پریکارد: زمانی‌که تورم پریکارد به‌آرامی رخ دهد، در بیشتر موارد غشای کیسه‌مانند کشیده می‌شود تا مایع اضافی جابه‌جا شود و ضربان قلب به‌صورت طبیعی ادامه یابد.
• تورم سریع پریکارد: زمانی‌که تورم پریکارد به‌سرعت رخ می‌دهد، مایع به قلب فشار می‌آورد و چون قلب جایی برای انبساط در هر ضربان ندارد، به‌طور کامل پُر از خون نمی‌شود. در این شرایط میزان خونی که قلب پمپاژ می‌کند به‌طور قابل‌توجهی کاهش پیدا خواهد کرد و باعث ایجاد وضعیتی به‌نام «تامپوناد قلبی» می‌شود که وضعیتی اورژانسی و تهدیدکننده زندگی است.

اکنون که می‌دانید پریکاردیت حاد چیست بهتر است با علت و عوامل خطر آن نیز آشنا شوید.

علت‌ پریکاردیت حاد

پزشکان انواع پریکاردیت حاد را براساس علت آن دسته‌بندی می‌کنند، بنابراین علت این بیماری حتی در تعیین نام آن نیز نقش دارد؛ پریکاردیت حاد ویروسی، باکتریایی، قارچی، انگلی، نئوپلاستیک، التهابی و بعد از آسیب قلبی هرکدام علت خاصی به شرح زیر دارند:

عفونت‌ها

عفونت‌های ویروسی و باکتریایی زیر‌ از جمله شایع‌ترین علت پریکاردیت حاد هستند:

نوع عفونت‌ها	نام بیماری‌ها
عفونت ویروسی	اپشتاین‌بار؛ آنفولانزا؛ هپاتیت؛ ویروس نقص سیستم ایمنی؛ اوریون؛ اکوویروس؛ آدنوویروس؛ سیتومگالوویروس؛ واریسلا؛ سرخچه؛ ویروس هرپس انسانی؛ پارووویروس؛ کوکساکی.
عفونت باکتریایی	میاکوباکتریوم توبرکلوزیس؛ کوکسیلا بورنتی؛ استرپتوکوک؛ استافیلوکوک؛ پنوموکوک؛ لژیونا؛ سالمونلا؛ هموفیلوس (نادر).
عفونت قارچی	کاندیدا؛ آسپرژیلوزیس؛ هیستوپلاسموزیس؛ بلاستومایکوزیس (بسیار نادر).
عفونت انگلی	توکسوپلاسما؛ اکینوکوکوس (بسیار نادر).

با توجه‌ به اینکه عفونت‌های متعددی باعث ابتلا به پریکاردیت حاد می‌شوند، بنابراین تشخیص درست نقش مهمی در تجویز داروی مناسب دارد؛ به‌ همین‌ دلیل پیشنهاد می‌شود از خدمات ویزیت حضوری دکتردکتر برای تنظیم جلسه مشاوره با پزشک متخصص استفاده کنید.

نئوپلاستیک (تومورهای خوش‌خیم و بدخیم)

نئوپلاستیک (Neoplastic) به تمامی بیماری‌هایی گفته می‌شود که به نئوپلاسم یا تومور مربوط هستند. نئوپلاسم به‌معنای رشد غیرطبیعی و کنترل‌نشده سلول‌ها و تکثیر بیش‌ از حد آن‌ها است.

نئوپلاستیک به ۲ دسته خوش‌خیم و بدخیم تقسیم می‌شود، بنابراین علت پریکاردیت تنها سرطان‌های بدخیم نیستند و ممکن است تومورهای خوش‌خیم نیز باعث ابتلا به این بیماری شوند.

سرطان پریکارد به‌عنوان یکی از دلایل اصلی پریکاردیت بسیار نادر است، اما سرطان‌ اندام‌های دیگر نیز باعث پریکاردیت حاد می‌شوند؛ در این موارد، پخش تومورهای سرطانی از اندام‌های دیگر در بدن و انتشار آن به پریکارد باعث آسیب و التهاب این لایه‌ نازک خواهد شد.

مکانیسم اثر سرطان بر پریکارد و ابتلا به پریکاردیت به شرح زیر است:

• انتشار مستقیم سلول‌های سرطانی به پریکارد؛
• انتشار سلول‌های سرطانی ازطریق سیستم لنفاوی یا خون؛
• فعال‌شدن پاسخ التهابی ناشی از تومورهای سرطانی در پریکارد؛
• عوارض روش‌های درمان سرطان مانند رادیوتراپی قفسه سینه؛
• ایجاد افیوژن بدخیم و در نتیجه تحریک و کشش لایه‌های پریکارد.

همان‌طور که در لیست بالا می‌بینید، انتشار سلول‌های سرطانی به پریکارد و تحریک لایه‌های آن علت اصلی پریکاردیت حاد در افراد مبتلا به سرطان است.

جدول بررسی تومورهای خوش‌خیم و بد‌خیم علت پریکاردیت

نام بیماری‌ها	منشا
سرطان مزوتلیومای پریکارد	سلول‌های مزوتلیال پوشاننده لایه داخلی یا خارجی پریکارد
لوسمی	بافت‌های خون‌ساز بدن از جمله مغز استخوان
سرطان سینه	سلول‌های بافت سینه؛ لوبول‌های سینه؛ مجاری سینه.
سرطان ریه	سلول‌های پوششی راه‌های هوایی یا آلوئول‌ها
لنفوم	لنفوسیت‌ها
ملانوما	ملانوسیت‌ها (سلول‌های تولیدکننده رنگ‌دانه ملانین در پوست)

بیماری‌های مرتبط با سیستم ایمنی یا اختلالات التهابی

بیماری‌های سیستم ایمنی و اختلالات التهابی از جمله مهم‌ترین علل غیرعفونی ابتلا به پریکاردیت حاد در زنان و مردان هستند. در این بیماری‌ها، سیستم ایمنی به‌اشتباه پریکارد را هدف قرار می‌دهد و به آن حمله می‌کند. اختلالات التهابی مختلف با افزایش مولکول‌های التهابی در خون باعث التهاب پریکارد خواهند شد.

مکانیسم اثر بیماری سیستم ایمنی و التهاب بر پریکارد به‌صورت زیر خلاصه می‌شود:

• حمله مستقیم سیستم ایمنی به پریکارد؛
• افزایش مولکول‌های التهابی مانند سایتوکاین‌ها در گردش خون؛
• تولید بیش‌ از حد و رسوب کمپلکس‌های ایمنی در خون؛
• فعال‌شدن سیستم کمپلمان در بدن؛
• تحریک ترشح فاکتورهای پیش‌التهابی؛
• التهاب عروق تغذیه‌کننده پریکارد؛
• التهاب پریکارد و ابتلا به پریکاردیت حاد.

بیماری‌هایی که باعث تغییر پاسخ سیستم ایمنی و اختلالات التهابی در بدن می‌شوند به شرح زیر هستند:

• لوپوس؛
• آرتریت روماتوئید؛
• سندرم شوگرن؛
• درماتومیوزیت؛
• سارکوئیدوز؛
• اسکولیت‌های سیستمیک؛
• تب مدیترانه‌ای فامیلیال.

از میان بیماری‌های التهابی لیست بالا، در تب مدیترانه‌ای فامیلیال به‌دلیل دوره‌های مکرر تب و التهاب، خطر ابتلا به پریکاردیت حاد بیشتر است.

اختلالات یا مشکلات هورمونی

اختلالات هورمونی نیز در ابتلا به پریکاردیت حاد نقش دارند، اما از علل شایع این بیماری نیستند؛ مشکلات هورمونی زیر به‌صورت مستقیم یا غیرمستقیم باعث التهاب پریکارد می‌شوند که مهم‌ترین عامل در ابتلا به پریکاردیت است:

• کم‌کاری تیروئید؛
• سندرم تحریک بیش‌ از حد تخمدان.

تروما

آسیب‌های قفسه سینه (شامل ضربه‌های معمولی یا آسیب جدی قفسه سینه) ممکن است با تحریک پریکارد باعث التهاب آن شوند. همان‌طور که در بخش‌های قبل اشاره شد، التهاب پریکارد عامل اصلی ابتلا انواع پریکاردیت به‌ویژه نوع حاد است.

مشکلات قلبی یا گردش خون

برخی مشکلات قلبی یا گردش خون مانند حمله قلبی و پارگی لایه‌های داخلی آئورت از جمله شایع‌ترین علل التهاب پریکارد هستند و هرکدام با مکانیسم خاص خود به شرح زیر باعث ابتلا به این نوع پریکاردیت می‌شوند:

مشکلات قلبی یا گردش خون	مکانیسم اثر در التهاب پریکارد
حمله قلبی	وقوع سکته قلبی؛ التهاب و مرگ سلول‌های عضله قلب؛ گسترش التهاب به لایه‌ خارجی قلب؛ انتقال التهاب از لایه خارجی قلب به پریکارد؛ ابتلا به پریکاردیت حاد زودرس طی ۱ تا ۳ روز بعد از حمله قلبی؛ احتمال پریکاردیت دیررس به‌دلیل حمله سیستم ایمنی به بافت‌های آسیب‌دیده قلب طی چند هفته آینده.
پارگی لایه‌های داخلی آئورت	پارگی لایه‌های داخلی آئورت؛ پیشرفت پارگی از دیواره داخلی به سمت بیرون و رسیدن به فضای پریکارد؛ ورود خون به حفره پریکارد؛ التهاب شدید پریکارد به‌دلیل وجود خون؛ ابتلا به پریکاردیت حاد؛ تامپوناد قلبی به‌دلیل تجمع سریع خون.

درمان‌های پزشکی

برخی درمان‌های پزشکی مانند جراحی قلب یا پرتودرمانی در افراد مبتلا به سرطان، به‌صورت مستقیم به بافت پریکارد آسیب می‌زنند یا باعث تحریک التهابی شدید آن می‌شوند. این روش‌های درمان پزشکی هر کدام به‌ اشکال متفاوت زیر منجر به پریکاردیت به‌ویژه نوع حاد خواهند شد:

درمان‌های پزشکی	روش‌های آسیب به پریکارد
جراحی عروق کرونر یا تعویض دریچه‌ قلب	آسیب مکانیکی به پریکارد هنگام بازکردن قفسه سینه؛ تحریک التهابی پریکارد در اثر دست‌کاری بافت‌ها یا خونریزی موضعی؛ تجمع خون در فضای پریکارد؛ تحریک سیستم ایمنی و فعال‌شدن پاسخ التهابی به‌دلیل آسیب بافتی.
پرتودرمانی قفسه سینه	آسیب شیمیایی مستقیم به DNA سلول‌های پریکارد؛ ایجاد استرس اکسیداتیو و افزایش رادیکال‌های آزاد؛ التهاب عروقی و افزایش نفوذپذیری مویرگ‌ها به‌دلیل استرس اکسیداتیو؛ نشت مایع به فضای پریکارد و تحریک التهابی آن.

با توجه‌ به اینکه یکی از علل شایع ابتلا به پریکاردیت، آسیب به لایه‌های پریکارد حین یا بعد از عمل جراحی قلب است، پیشنهاد می‌شود مراقبت‌های لازم بعد از عمل جراحی قلب را زیر نظر پزشک متخصص انجام دهید تا از عوارض جدی جلوگیری شود.

ابتلا به سایر بیماری‌ها

برخلاف آسیب‌های مکانیکی و شیمیایی بخش قبلی مقاله که به‌صورت مستقیم باعث پریکاردیت می‌شوند، برخی از بیماری‌ها به‌صورت غیرمستقیم در ابتلا به این بیماری نقش دارند؛ این بیماری‌ها ممکن است قلب و سایر اندام‌های مهم و حیاتی بدن را درگیر کنند و از این طریق شرایط برای التهاب پریکارد و ابتلا به پریکاردیت حاد فراهم می‌شود:

بیماری‌ها	مکانیسم اثر در ابتلا به پریکاردیت
نارسایی قلبی	تجمع خون در رگ‌های ورودی قلب؛ افزایش فشار وریدی؛ پس‌زدن خون به بافت‌های دیگر؛ تحریک بافت عضله قلب و پریکارد؛ افزایش نفوذپذیری مویرگی به‌دلیل التهاب مزمن؛ فعال‌شدن سیستم التهابی در نارسایی قلبی پیشرفته.
بیماری مزمن کلیه یا نارسایی کلیه	تجمع سموم در خون؛ تحریک مستقیم پریکارد؛ افزایش التهاب و فعال‌شدن سیستم ایمنی؛ اختلال عملکرد پلاکت‌ها؛ خونریزی میکروسکوپی در پریکارد؛ افزایش پلیمر فیبرین در فضای پریکارد؛ التهاب و آسیب به پریکارد.
سیروز کبدی	نارسایی مزمن کبد؛ التهاب سیستمیک پایدار؛ افزایش مولکول‌های التهابی در بدن؛ فعال‌شدن پاسخ سیستم ایمنی؛ تجمع مایع در فضاهای سیروزی (پرده‌های پوشاننده جدار خارجی حفره‌های بدن) مانند فضای پریکارد؛ آسیب و التهاب پریکارد.

مصرف داروها

مصرف دارو ممکن است در برخی افراد از مسیرهای مختلف زیر شرایط را برای التهاب لایه‌های پریکارد و ابتلا به پریکاردیت حاد فراهم ‌کند:

• فعال‌کردن سیستم ایمنی؛
• سمیت مستقیم دارو؛
• تولید آنتی‌بادی‌های خودایمن.

تمامی داروهایی که برای درمان بیمار تجویز می‌شوند، چنین اثری بر لایه‌های پریکارد ندارند و تنها مصرف داروهای زیر احتمال ابتلا به انواع پریکاردیت از جمله نوع حاد را افزایش خواهند داد:

• فنی‌توئین؛
• مینوکسیدیل؛
• ایزونیازید؛
• پروکائین‌آمید؛
• هیدرالازین؛
• متیل دوپا؛
• دوکسوروبیسین؛
• آمیودارون؛
• استرپتومایسین (در موارد نادر).

عوامل خطر پریکاردیت حاد

عوامل زیر ممکن است خطر آسیب به پریکارد و ابتلا به پریکاردیت را افزایش دهند:

• سن به‌ویژه حدود ۲۰ تا ۵۰ سال؛
• جنسیت، مردان بیشتر از زنان؛
• عفونت‌های ویروسی، باکتریایی و قارچی درمان‌نشده؛
• انواع بیماری‌های التهابی و خودایمنی؛
• ضربه به قفسه سینه یا آسیب جدی مانند چاقو و گلوله؛
• نارسایی مزمن کلیه‌ها؛
• کم‌کاری شدید تیروئید؛
• سکته قلبی و سندرم بعد از سکته؛
• سرطان‌ها به‌ویژه سرطان سینه، ریه، لنفوم و لوسمی؛
• مصرف برخی داروها؛
• پرتودرمانی قفسه سینه.

علائم پریکاردیت حاد

علائم پریکاردیت حاد در اکثر افراد به شرح زیر است:

درد قفسه سینه

حدود ۸۵٪ تا ۹۰٪ افراد مبتلا به انواع پریکاردیت با درد قفسه سینه به پزشک مراجعه می‌کنند، بنابراین علامت اصلی پریکاردیت حاد، درد قفسه سینه است؛ این درد معمولاً به برآمدگی ذوزنقه‌ای شانه یا بازوی چپ انتشار می‌یابد و شبیه درد ایسکمی قلبی (کاهش یا قطع جریان خونرسانی به اندام‌ها) است.

اگرچه این درد شباهت زیادی به درد قفسه سینه ناشی از حمله قلبی دارد و گاهی با آن اشتباه گرفته می‌شود، اما تفاوت‌های مهمی بین نوع و علت درد قفسه سینه سمت راست و چپ این ۲ بیماری وجود دارد؛ ویژگی‌های درد ناشی از این نوع پریکاردیت به شرح زیر است:

ویژگی‌های درد	توضیحات
نحوه شروع درد	شروع خیلی سریع درد قفسه سینه
زمان تجربه درد	۱ تا ۲ ساعت تا رسیدن به شدت کامل درد
نوع درد	درد تیز و خنجری؛ احساس فشار بر قفسه سینه.
محل درد	سمت چپ یا وسط قفسه سینه؛ در یک یا هر دو شانه.
انتشار درد	انتشار درد به قسمت‌های مجاور شبیه به درد قفسه سینه ناشی از حمله قلبی
تجربه درد با تغییر موقعیت بدن	افزایش شدید درد هنگام درازکشیدن؛ افزایش درد هنگام سرفه‌کردن یا دم عمیق؛ بهبود درد هنگام نشستن یا خم‌شدن روبه‌جلو.

تب و تنگی نفس

تب و تنگی نفس از علائم شایع پریکاردیت حاد هستند، علت اصلی تب، پاسخ سیستمیک بدن به‌ التهاب است، اما تنگی نفس به‌علت درد و فشار روی قفسه سینه و کاهش عملکرد قلب رخ می‌دهد. هرکدام از این علائم مکانیسم متفاوتی به شرح زیر دارند:

علائم	مکانیسم‌ واکنش
تب	فعال‌شدن سیستم ایمنی؛ افزایش ترشح سیتوکین‌های التهابی؛ تأثیر سیتوکین‌ها بر مرکز تنظیم دمای بدن در هیپوتالاموس؛ بالارفتن دمای بدن و تب.
تنگی نفس	درد قفسه سینه و تنفس سطحی به‌جای تنفس عمیق؛ کاهش برون‌ده قلب به‌دلیل تجمع‌ مایع در لایه‌های پریکارد و افزایش تنفس برای جبران؛ مختل‌شدن برگشت وریدی؛ کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها و تحریک مرکز تنفس؛ اضطراب تنفسی و تنگی نفس شدید.

تپش قلب

تپش قلب مانند درد قفسه سینه، تب و تنگی نفس در تمامی افراد مبتلا به پریکاردیت شایع نیست، بنابراین تمامی افراد آن را تجربه نمی‌کنند؛ علت تپش قلب نتیجه یکی یا ترکیبی از مکانیسم‌های زیر است:

تاکی‌کاردی (ضربان قلب سریع)

درد، تب و التهاب پریکارد باعث فعال‌شدن سیستم عصبی سمپاتیک می‌شود، در نتیجه ضربان قلب افزایش می‌یابد و تپش قلب را تجربه می‌کنید.

کاهش برون‌ده قلب

اگر پریکاردیت با افیوژن پریکارد (تجمع مایع بین لایه‌های پریکارد) همراه باشد، فشار ناشی از مایع، فرایند پُرشدن بطن چپ را مختل می‌کند و برون‌ده قلب کاهش می‌یابد؛ در این شرایط بدن برای جبران، ضربان قلب را افزایش خواهد داد که نتیجه آن تپش قلب است.

درگیری هم‌زمان عضله قلب

در برخی از بیماران، التهاب تنها به لایه‌های پریکارد محدود نمی‌شود و ممکن است عضله قلب نیز درگیر شود، با گسترش التهاب به عضله قلب، زمینه برای آریتمی‌ها فراهم خواهد شد.

ضعف، بی‌حالی یا درد و کوفتگی عضلات

ضعف و بی‌حالی از علائم عمومی پریکاردیت حاد هستند، چنین علائمی اغلب به‌دلیل پاسخ التهابی بدن رخ می‌دهند؛ با التهاب پریکارد، سلول‌های ایمنی سیتوکین‌های التهابی ترشح می‌کنند که علاوه‌بر بالابردن دمای بدن و تب می‌توانند بر عضلات، مغز و حتی متابولیسم بدن نیز تأثیر بگذارند؛ تأثیر التهاب بر این سیستم‌ها معمولاً با علائم زیر بروز می‌کند:

• ضعف و بی‌حالی؛
• سرگیجه؛
• خستگی؛
• کاهش انرژی؛
• درد و کوفتگی عضلات.

علائم تجمع مایع اطراف قلب (افیوژن پریکارد)

افیوژن پریکارد (تجمع مایع در فضای پریکارد) ممکن است در بسیاری از بیماران مبتلا به پریکاردیت حاد رخ دهد. اگر مقدار مایع بین لایه‌ها کم باشد، معمولاً علامت خاصی ندارد؛ اما با افزایش حجم مایع یا سریع‌ترشدن تجمع آن، علائم افیوژن پریکارد ظاهر می‌شوند:

• درد قفسه سینه یا حس فشار روی آن؛
• تنگی نفس؛
• تپش قلب؛
• بی‌حالی و خستگی؛
• ضعف و سرگیجه.

سرفه خشک، سکسکه یا مشکل در بلع (دیسفاژی)

سرفه خشک، سکسکه و مشکل در بلع مانند درد قفسه سینه و تنگی نفس شایع نیست و تنها برخی افراد آن‌ها را تجربه می‌کنند. این علائم هرکدام به‌دلیل خاصی رخ می‌دهند که در ادامه بررسی می‌شود:

سرفه خشک

افیوژن بزرگ پریکارد ممکن است با فشارآوردن به نای و برونش‌های اصلی، بافت‌های ریه را تحریک و باعث سرفه شود. این سرفه‌ها خشک، مداوم و بدون خلط هستند و معمولاً با تنفس عمیق یا تغییر وضعیت بدن بدتر می‌شوند.

سکسکه

زمانی سکسکه می‌کنید که عصب فرنیک تحریک شود. این عصب از نخاع گردن شروع می‌شود و با عبور از قفسه سینه به دیافراگم می‌رسد. عصب فرنیک در مسیر رسیدن به دیافراگم از کنار پریکارد نیز عبور می‌کند، بنابراین التهاب و افیوژن شدید پریکارد باعث تحریک این عصب خواهد شد؛ تحریکات عصب فرنیک منجر به انقباضات غیرعادی و مکرر دیافراگم می‌شود، و در نتیجه به‌دلیل پریکاردیت حاد سکسکه می‌کنید.

مشکل در بلع (دیسفاژی)

مری در قسمت پشت قلب و لایه‌های پریکارد قرار دارد، اگر افیوژن پریکارد بزرگ باشد، با واردآمدن فشار به مری، عبور غذا از آن سخت می‌شود و احساس‌می‌کنید غذا در گلوی شما گیر می‌کند؛ مشکل بلع بیشتر در افیوژن‌های شدید و بزرگ دیده می‌شود و در پریکاردیت‌های حاد بدون افیوژن چندان شایع نیست.

پریکاردیت حاد چگونه تشخیص داده می‌شود؟

پزشک متخصص از روش‌های مختلف زیر برای تشخیص پریکاردیت حاد استفاده می‌کند:

معاینه بالینی

قبل از تجویز  روش‌های تصویربرداری و آزمایش‌های دیگر، پزشک متخصص معاینه بالینی انجام می‌دهد، اگر ۲ مورد از معیارهای زیر در شخصی وجود داشته باشد، پزشک احتمال پریکاردیت حاد را با تجویز روش‌های تشخیصی دیگر بررسی می‌کند:

• درد قفسه سینه؛
• صدای ساییدگی پریکارد؛
• تغییرات نوار قلب؛
• افیوژن پریکارد.

علاوه‌بر معاینه بالینی، پزشک سؤالاتی درباره ابتلا به بیماری‌های ویروسی و باکتریایی، جراحی قلب، مصرف داروها و احتمال آسیب به قفسه سینه می‌پرسد تا با تعیین علت اصلی بتواند روش مناسب‌تری برای تشخیص درست و درمان اصولی ارائه کند.

نوار قلب (ECG) و تغییرات اختصاصی

اگرچه تغییرات نوار قلب از یافته‌های مهم پریکاردیت حاد هستند، اما این تغییرات در همه بیماران مشاهده نمی‌شوند و معمولاً در حدود ۶۰٪ موارد دیده می‌شوند، اما در ۴ مرحله تکامل پیدا می‌کند. نوار قلب پریکاردیت حاد اغلب شبیه به نوار قلب انفارکتوس میوکارد با بالارفتن قطعه ST است و ویژگی‌های دیگری به شرح زیر دارد:

• بالارفتن گسترده قطعه ST؛
• تقعر قطعه ST؛
• بالا‌رفتن قطعه PR با افت متقابل آن؛
• عدم وجود امواج Q غیرطبیعی.

صدای سایش پریکارد در معاینه پزشکی

شنیدن صدای سایش پریکارد هنگام بررسی صدای قلب، علامت شاخص بیماری پریکاردیت حاد است که به‌دلیل افزایش اصطکاک لایه‌های ملتهب پریکارد رخ می‌دهد. این صدا شباهت زیادی به صدای خراش سطحی یا جیرجیر دارد؛ پزشک با قراردادن دیافراگم گوشی پزشکی روی لبه چپ جناغ سینه درحالی‌که بیمار به‌ جلو خم‌شده به‌خوبی می‌تواند صدای غیرطبیعی پریکارد را تشخیص دهد.

این صدا معمولاً از حرکت قلب در ۳ مرحله زیر تشکیل می‌شود:

• در طول سیستول دهلیزی؛
• در طول سیستول بطنی؛
• مرحله پُرشدن سریع دیاستول اولیه بطن.

نکته مهم اینکه، صدای سایش پریکارد نه‌تنها در زمان بهبود پریکاردیت، بلکه با افزایش مایع در کیسه پریکارد نیز ممکن است از بین‌ برود. چنین شرایطی نشان‌دهنده بهبود یا تشدید بیماری است؛ ازطرفی صدای سایش در پریکاردیت حاد از لحظه‌ای به لحظه دیگر شدت متفاوتی دارد که به‌ندرت در سایر انواع پریکاردیت رخ می‌دهد.

آزمایش خون

یکی از آزمایش‌های رایج در بررسی نشانگرهای التهابی، آزمایش خون است، چون در بیماران مبتلا به انواع پریکاردیت، سطح سلول‌های خونی تغییراتی دارد؛ پزشک متخصص در نتیجه آزمایش خون به‌دنبال تغییرات زیر می‌گردد، چون بیشترین کاربرد را در تشخیص پریکاردیت حاد دارند:

• گلبول‌های سفید خون (WBCs)؛
• سرعت رسوب گلبول‌های قرمز خون (ESR)؛
• سطح پروتئین واکنشی C (CRP).

CRP نه‌تنها در تأیید احتمال ابتلا به این نوع پریکاردیت کاربرد دارد، بلکه از آن برای نظارت بر بیماری و تعیین روش درمان براساس ویژگی‌های فردی بیمار نیز استفاده می‌کنند.

عکس قفسه سینه

عکس‌ قفسه سینه در بیمارانی که پریکاردیت آن‌ها حاد است، معمولاً در محدوده طبیعی قرار دارد، چون افزایش شاخص قلبی-سینه‌ای تنها زمانی نشان داده می‌شود که افیوژن پریکارد بیشتر از ۳۰۰ میلی‌لیتر باشد؛ عکس‌برداری از قفسه سینه بیشتر با هدف بررسی عوامل دیگر مانند عفونت‌ها تجویز می‌شود که نقش مهمی در ابتلا به این بیماری دارند.

اکوکاردیوگرافی برای بررسی مایع اطراف قلب

فعالیت الکتریکی قلب از الگوهای خاصی پیروی می‌کند که با استفاده از اکوکاردیوگرافی قابل‌تشخیص است، پریکاردیت حاد معمولاً باعث تغییرات خاصی در فعالیت الکتریکی قلب می‌شود و در نتیجه اکوکاردیوگرافی بهترین روش تشخیصی خواهد بود. این روش حتی ممکن است برخی از تغییراتی را تشخیص دهد که طی روزهای آینده یا هفته‌های بعدی ادامه خواهند داشت.

این روش علاوه‌بر بررسی تغییرات فعالیت الکتریکی قلب، اطلاعات بسیار ارزشمند دیگری به شرح زیر ارائه می‌دهد:

• ضخیم‌شدن لایه‌های پریکارد؛
• هایپراکوژنیسیته از لایه‌های پریکارد (بازتاب بیشتر امواج صوتی)؛
• وجود یا عدم وجود افیوژن پریکارد؛
• حجم لایه‌های پریکارد؛
• اثرات همودینامیک مانند تامپوناد قلبی.

پریکاردیوسنتز تشخیصی

در این روش، پزشک متخصص لوله‌ای نازک به‌ نام کاتتر را وارد دیواره قفسه سینه می‌کند تا با نمونه‌برداری از مایع، علت التهاب را تجزیه‌وتحلیل کند.

MRI و CT قلب در موارد پیچیده

MRI و CT قلب بعد از اکوکاردیوگرافی مهم‌ترین مرحله از تشخیص پریکاردیت حاد هستند و اغلب در موارد پیچیده تجویز می‌شوند، چون سی‌تی‌اسکن و MRI مزایای متعددی به شرح زیر در تشخیص این بیماری دارند:

• ارزیابی کلسیفیکاسیون‌ها (تجمع و رسوب غیرعادی کلسیم در بافت‌های نرم مانند‌ عضله قلب و رگ‌های خونی)؛
• ضخیم‌شدن پریکارد؛
• التهاب پریکارد؛
• ارزیابی سایر بیماری‌های مؤثر در التهاب پریکارد.

در MRI از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی استفاده می‌شود و مانند CT خطر اشعه ایکس ندارد، اما در هر ۲ روش ممکن است پزشک متخصص تصویربرداری با تزریق ماده کنتراست را تجویز کند؛ به‌ همین‌ دلیل کسانی‌ که به ماده حاجب واکنش آلرژیک دارند باید با مشورت پزشک این روش تصویربرداری را انجام دهند.

لازم است بدانید که به‌دلیل استفاده از اشعه ایکس در سی‌تی‌اسکن این روش معمولاً برای زنان باردار تجویز نمی‌شود، و MRI با ماده حاجب نیز باید بعد از بررسی خطرات احتمالی انجام شود.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های مختلفی ممکن است باعث درد قفسه سینه شوند، ازآنجاکه ۸۵٪ تا ۹۰٪ افراد مبتلا به پریکاردیت حاد درد قفسه سینه را تجربه می‌کنند، رد بیماری‌های دیگر نقش مهمی در تشخیص درست بیماری دارد؛ پزشک متخصص از روش تشخیص افتراقی برای رد بیماری‌های زیر که علائم مشترکی با پریکاردیت دارند استفاده خواهد کرد:

• آنژین صدری (کاهش جریان خون و اکسیژن‌رسانی به ماهیچه قلب)؛
• سندرم حاد کرونری؛
• دیسکسیون آئورت (پارگی لایه داخلی آئورت)؛
• آمبولی ریه (مسدودشدن ناگهانی یکی از ‌رگ‌های ریه)؛
• ذات‌الریه؛
• پنومونیت (التهاب کیسه‌های هوایی کوچک ریه)؛
• زخم معده؛
• رفلاکس معده به مری؛
• پنوموتوراکس (نفوذ هوا به فضای بیرون ریه و دیواره قفسه سینه)؛
• هرپس زوستر (زونا).

بررسی علت زمینه‌ای

بخشی از فرایند اصولی تشخیص انواع بیماری‌ها، بررسی علت زمینه‌ای بیماری است. بعد از تشخیص پریکاردیت حاد، در این مرحله پزشک متخصص، بیماری یا عامل ایجاد این نوع پریکاردیت را با استفاده از معاینه بالینی، آزمایش‌ها و تصویربرداری شناسایی می‌کند؛ این ارزیابی علت زمینه‌ای با تفکیک علل مختلف زیر نقش مهمی در تعیین بهترین روش درمان دارویی پریکاردیت حاد دارد:

• عفونت‌ها؛
• بیماری‌های خودایمنی؛
• سرطان‌ها؛
• علل دارویی؛
• جراحی و آسیب احتمالی (تروما)؛
• اختلالات هورمونی؛
• بیماری‌های زمینه‌ای مانند نارسایی قلب، مشکلات کلیه و کبد.

درمان پریکاردیت حاد

روش درمان پریکاردیت حاد به علت آن بستگی دارد و درمان علت منجر به کاهش علائم و بهبودی بیمار می‌شود، در این شرایط پزشک متخصص براساس علت بیماری، یکی از اقدامات درمانی زیر را انجام می‌دهد:

درمان دارویی

پزشک متخصص معمولاً داروهای ضدالتهاب استروئیدی تجویز می‌کند، البته ممکن است همراه با این ضدالتهاب‌ها، داروهای دیگری نیز تجویز شود که به شرح زیر هستند:

• داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند آسپرین و ایبوپروفن؛
• ترکیبی از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و داروی کلشی‌سین؛
• داروهای استروئیدی در صورت عدم تأثیر داروهای بالا؛
• داروهای بیولوژیک در صورت عدم درمان با سایر داروها.

به‌دلیل خطر تشدید سیر مزمن بیماری و افزایش وابستگی به دارو، پزشک معمولاً کورتیکواستروئیدها را به‌عنوان گزینه دوم درمان برای بیمارانی که به داروهای غیراستروئیدی پاسخ نداده‌اند، تجویز خواهد کرد.

در کنار داروهای لیست بالا، ممکن است پزشک متخصص برای حفاظت از پوشش داخلی معده، قرص معده نیز توصیه کند، چون مصرف منظم داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی معمولاً باعث سوزش معده می‌شود.

درمان علت زمینه‌ای

زمانی‌که پزشک متوجه شد علت پریکاردیت حاد چیست، با درمان علت، علاوه‌بر کاهش علائم پریکاردیت، بیمار نیز به‌صورت کامل بهبود می‌یابد؛ در نتیجه  تشخیص درست علت بیماری بسیار مهم است و براساس آن ممکن است داروهای زیر تجویز شود:

گروه دارویی	کاربرد
کلشی‌تین	درمان تب مدیترانه‌ای فامیلیال
آنتی‌بیوتیک‌ها	درمان عفونت باکتریایی
داروهای ضدویروس	درمان عفونت‌های ویروسی
داروهای ضدقارچ	درمان عفونت‌های قارچی
داروهای بیماری‌های خاص	درمان سرطان‌ها
داروهای هورمونی	درمان کم‌کاری تیروئید؛ درمان تحریک بیش‌ از حد تخمدان.
داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی	درمان بیماری‌های خودایمنی
داروهای ترومبولیتیک	حل‌کردن لخته خون افیوژن چرکی یا حفره‌دار
سایر داروها	درمان نارسایی قلبی و نارسایی کلیوی؛ درمان مشکلات کبدی.

استراحت و محدودیت فعالیت بدنی

برخی از علائم این بیماری مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس و تپش قلب ممکن است با فعالیت بدنی بیشتر شوند، بنابراین پزشک متخصص استراحت کافی و محدودیت فعالیت‌های بدنی را برای مدت مشخصی توصیه خواهد کرد.

بستری در موارد متوسط تا شدید

در پریکاردیت متوسط تا شدید، بیمار به مراقبت‌های ویژه‌ و پایش لحظه‌ای علائم نیاز دارد، بنابراین در کنار مصرف دارو باید مدتی در بیمارستان بستری شود.

درمان‌های اورژانسی و مداخله‌ای

زمانی‌ که پریکاردیت باعث افیوژن شدید پریکارد شده باشد یا به تامپوناد قلبی ختم شود، معمولاً دارو و محدودیت فعالیت بدنی کمکی به بهبودی بیمار نمی‌کند؛ در این شرایط درمان‌های مداخله‌ای و اورژانسی زیر بهترین اقدام پزشکی هستند:

تخلیه مایع اطراف قلب (پریکاردیوسنتز)

پریکاردیوسنتز یا تخلیه مایع پریکارد زمانی تجویز می‌شود که پریکاردیت حاد باعث افیوژن پریکارد شده باشد، این روش بیشتر در مواردی کاربرد دارد که علت اصلی بیماری، عفونت یا سرطان است.

جراحی پریکارد در موارد مزمن یا مقاوم

در موارد نادر، پریکاردیت ممکن است آن‌قدر به لایه‌های پریکارد آسیب بزند که بهترین گزینه درمان برای بیمار برداشتن لایه‌ها باشد. در پریکاردیکتومی یا جراحی پریکارد، بخشی یا تمامی لایه پریکارد برداشته می‌شود؛ بعد از عمل، اکثر بیماران بدون هیچ‌گونه عوارض جانبی به زندگی ادامه می‌دهند، اما باید سبک زندگی خود را تغییر دهند.

مدیریت تامپوناد قلبی

زمانی که مایع، خون یا چرک با سرعت بالا و به‌ مقدار زیاد در فضای پریکارد جمع شود، با وارد کردن فشار اضافی به قلب، مانع از پُرشدن طبیعی حفره‌های قلب با هر ضربان خواهد شد؛ در این شرایط برون‌ده قلب به‌شدت کاهش می‌یابد و خون‌رسانی به اندام‌های حیاتی بدن مختل می‌شود که به آن تامپوناد قلبی می‌گویند. در چنین مواردی، پزشک متخصص علاوه‌بر روش‌های درمان مداخله‌ای بالا، درمان‌ حمایتی به شرح زیر را نیز شروع می‌کند:

• اکسیژن‌درمانی؛
• پایش مداوم فشار خون و ضربان قلب؛
• تجویز دارو در صورت افت شدید فشار خون.

عوارض پریکاردیت حاد

درمان به‌موقع و اصولی تأثیر بسیار زیادی در بهبودی کامل بیمار دارد. اگر روش درمانی مطابق با علت بیماری انتخاب نشود، التهاب طولانی‌مدت پریکارد باعث بروز عوارض پریکاردیت حاد به شرح زیر خواهد شد:

• افیوژن پریکارد: تجمع مایع، خون یا چرک داخل پریکارد؛
• پریکاردیت انقباضی: ضخیم‌شدن و زخم‌ پریکارد و محدودیت عملکرد قلب؛
• پریکاردیت مزمن: دوره‌های مکرر التهاب، علائم عودکننده و درد مزمن؛
• پریکاردیت انقباضی-افیوژن: ابتلای هم‌زمان به پریکاردیت انقباضی و افیوژن پریکارد؛
• تامپوناد قلبی: کاهش برون‌ده قلب و تهدیدکننده زندگی.

تفاوت پریکاردیت حاد با بیماری‌های قلبی دیگر

پریکاردیت علائم مشترکی با برخی بیماری‌های قلبی دیگر دارد، به‌ همین‌ دلیل نیز تمایز میان این بیماری‌ها مهم‌ترین مرحله در انتخاب روش درمانی مناسب خواهد بود؛ در ادامه تفاوت پریکاردیت حاد با برخی بیماری‌های قلبی بررسی می‌شود:

تفاوت پریکاردیت حاد با سکته قلبی  (MI)

پریکاردیت و سکته قلبی (انفارکتوس میوکارد) ممکن است از نظر بالینی مشابه باشند، اما ماهیت آن‌ها تفاوت‌هایی در علت، نوع درد قفسه سینه، محل درگیر و عوارض دارد؛ تمامی این تفاوت‌ها در کنار تفاوت پریکاردیت با سایر بیماری‌های قلبی در جدولی بررسی خواهد شد؛ پس ادامه مطلب را با دقت بیشتری بخوانید.

تفاوت پریکاردیت حاد با میوکاردیت

میوکاردیت یا التهاب عضله قلب، بیماری‌ است که در آن میوکارد (لایه میانی دیواره قلب) ملتهب می‌شود. این التهاب باعث کاهش قدرت پمپاژ قلب و ایجاد آریتمی (ریتم‌های غیرطبیعی قلب) خواهد شد؛ به‌ همین‌ دلیل نیز میوکاردیت و پریکاردیت تفاوت‌هایی دارند که در جدول انتهای این بخش به آن می‌پردازیم.

تفاوت پریکاردیت حاد با دردهای عضلانی قفسه سینه

منشأ دردهای عضلانی قفسه سینه، اغلب التهاب یا کشیدگی عضلات یا مفاصل قفسه سینه است و ارتباطی به مشکلات قلبی ندارد. پریکاردیت با این دردهای عضلانی تفاوت‌های بسیار زیادی در علت، محل درگیر، علائم و عوارض دارد که در ادامه بررسی می‌شود.

جدول مقایسه تفاوت پریکاردیت حاد با سایر بیماری‌های قلبی

تفاوت‌ها	پریکاردیت حاد	سکته قلبی	میوکاردیت	دردهای عضلانی قفسه سینه
علت بیماری	التهاب لایه پریکارد	انسداد شریان کرونری و مرگ عضله قلب	التهاب عضله قلب (میوکارد)	التهاب یا کشیدگی بافت‌های مختلف زیر: عضلات قفسه سینه؛ غضروف‌های بین‌دنده‌ای؛ مفاصل دیواره قفسه سینه.
محل درگیر	محدود به لایه‌های پریکارد	درگیری مستقیم سلول‌های عضله قلب (میوکارد)	درگیری مستقیم سلول‌های عضله قلب (میوکارد)	عضلات، غضروف‌ها و مفاصل قفسه سینه
نوع درد قفسه سینه	درد تیز و خنجری؛ افزایش درد با تنفس عمیق و درازکشیدن؛ کاهش درد با نشستن و خم‌شدن روبه‌جلو.	درد فشاری؛ حس سنگینی روی قفسه سینه؛ افزایش درد با فعالیت بدنی؛ کاهش درد با استراحت.	درد مبهم و شبیه به درد قفسه سینه در سکته قلبی؛ عدم وابستگی درد به وضعیت بدن.	درد موضعی و سطحی؛ گاهی درد تیرکشنده و کوبنده.
عوارض	افیوژن پریکارد؛ تامپوناد قلبی.	آریتمی؛ نارسایی قلبی؛ مرگ.	آریتمی‌های خطرناک؛ کاردیومیوپاتی گشاد‌شده؛ نارسایی قلبی مزمن یا حاد.	محدودیت حرکتی و کاهش عملکرد

چه زمانی پریکاردیت حاد اورژانسی است؟

زمانی‌که این مشکل به‌موقع تشخیص داده نشود یا روش‌های درمانی مؤثر نباشند، وضعیت بیمار اورژانسی می‌شود و به اقدام پزشکی فوری نیاز دارد؛ در صورت داشتن هرکدام از علائم زیر باید سریع‌تر به پزشک متخصص مراجعه کنید:

• درد قفسه سینه شدید؛
• تنگی نفس شدید و احساس خفگی؛
• ضربان بسیار سریع قلب؛
• اتساع وریدهای گردن؛
• ضعف شدید یا سنکوپ؛
• تب بالا؛
• آریتمی شدید؛
• احساس فشار غیرقابل‌تحمل و سنگینی زیاد روی قفسه سینه؛
• سرفه خشک مداوم و خس‌خس سینه؛
• سرگیجه و غش؛
• حالت تهوع و استفراغ؛
• تعریق شدید یا عرق سرد.

پیشگیری از پریکاردیت حاد

ازآنجاکه پریکاردیت حاد به‌طور غیرقابل‌پیش‌بینی رخ می‌دهد، پیشگیری از آن کار آسانی نیست؛ تنها کاری که می‌توانید انجام دهید خودداری از شرایط و موقعیت‌هایی است که باعث این بیماری می‌شوند و خطر ابتلا به آن را افزایش می‌دهند.

• درمان عفونت‌های ویروسی، باکتریایی و قارچی یا انگلی؛
• مراقبت از بدن و جلوگیری از آسیب به قفسه سینه؛
• درمان اصولی اختلالات ایمنی، التهاب‌ها و مشکلات هورمونی؛
• پایش عملکرد قلب به‌صورت منظم.

روند بهبودی پریکاردیت حاد

روند بهبودی پریکاردیت حاد علاوه‌بر علت و زمان شروع درمان به  شرایط سلامتی بیمار نیز بستگی دارد. افرادی که به بیماری‌های زمینه‌ای مبتلا هستند ممکن است دیرتر بهبود یابند.

مدت‌زمان درمان پریکاردیت حاد

اکثر بیماران ظرف‌مدت چند هفته بهبود پیدا می‌کنند، اما ممکن است روند درمان برخی دیگر تا چند ماه طول بکشد؛ در واقع مدت‌زمان بهبودی در تمامی افراد یکسان نیست و به عوامل زیر وابسته است:

علت؛

شدت یا میزان پیشرفت بیماری؛

وجود یا عدم وجود افیوژن پریکارد.

احتمال عود بیماری

احتمال عود پریکاردیت حاد بیشتر به روش درمان وابسته است. در صورت عدم درمان مناسب یا قطع زودتر داروها، خطر عود بیماری ممکن است حدود ۳۰٪ تا ۵۰٪ افزایش یابد.

عوامل مؤثر بر بهبودی کامل

عوامل مؤثر در بهبودی کامل بیماران مبتلا به انواع پریکاردیت به‌ویژه نوع حاد به شرح زیر هستند:

• تشخیص علت زمینه‌ای و درمان اصولی آن؛
• شروع به‌موقع و سریع روش‌های درمانی؛
• شدت التهاب پریکارد؛
• وجود یا عدم وجود افیوژن پریکارد؛
• نوع داروهای تجویزی و نحوه مصرف آن‌ها؛
• نحوه پاسخ بدن بیمار به درمان اولیه؛
• ابتلا به بیماری‌های زمینه‌ای؛
• استراحت و محدودیت فعالیت بدنی.

کلام آخر دکتردکتر

«آیا پریکاردیت حاد خطرناک است؟» همان سؤالی است که بسیاری افراد می‌پرسند، چون تصور می‌شود این بیماری گذرا است و به‌خودی‌خود درمان خواهد شد. تشخیص دیرهنگام و عدم درمان اصولی ممکن است عوارض جدی و تهدیدکننده زندگی داشته باشد، در این شرایط پریکاردیت خفیف به بیماری‌های قلبی خطرناک دیگری مانند تامپوناد قلبی منجر می‌شود که یکی از عوارض آن مرگ است؛ به‌ همین‌ دلیل پیشنهاد می‌شود در صورت تجربه هرکدام از علائم این بیماری با گرفتن وقت ویزیت حضوری از دکتردکتر، آزمایش‌های لازم را انجام دهید و درمان را شروع کنید.

سوالات متداول

منابع

my.clevelandclinic

ncbi

medicalnewstoday

escardio

sciencedirect

bhf

revespcardiol

aafp

اشتراک گذاری