برگشت (رفلاکس) ادراری ؛ علل و درمان کودکان و بزرگسالان

ریفلاکس ادراری چرا به وجود می‌آید و چه کسانی به عارضه رفلاکس یا برگشت ادراری مبتلا می‌شوند؟ آیا برای این مشکل راه حلی وجود دارد؟ در این مقاله به این سوالات پاسخ خواهیم داد.

در صورتی که ریفلاکس ادراری درمان نشود موجب عوارض و مشکلات خطرناکی در بدن می‌شود، به همین علت باید ضمن هشیار بودن درباره‌ی این بیماری ( به خصوص در کودکان)، سریعا برای درمان آن نیز اقدام کرد.

رفلاکس ادراری چیست؟

ریفلاکس ادراری (Vesicoureteral reflux) جریان غیر طبیعی ادرار از مثانه به طرف لوله میزنای است (لوله ای که کلیه‌ها را به مثانه متصل می‌کند). به صورت طبیعی ادرار از طریق میزنای از کلیه به سمت مثانه حرکت می‌کند و این جریان نباید به صورت برعکس رخ دهد. 

ریفلاکس ادراری معمولاً در بین نوزادان و کودکان تشخیص داده می‌شود. این عارضه خطر عفونت دستگاه ادراری را بالا می‌برد که در صورت درمان نشدن ممکن است به آسیب‌های کلیوی منجر شود.

در کودکان ممکن است ریفلاکس ادراری اولیه با سرعت بیشتری پیش رود. درمان این حالت شامل دارو یا جراحی است که به هدف پیشگیری از آسیب کلیوی اعمال می‌شود.

علائم ریفلاکس ادراری 

عفونت دستگاه ادراری معمولاً در افراد مبتلا به ریفلاکس ادراری رخ می‌دهد. عفونت دستگاه ادراری همیشه منجر به بروز علائم و نشانه‌های قابل توجهی نمی‌شود و همیشه گروهی از افراد بدون علامت با آن دست به گریبان هستند.

این علائم و نشانه‌ها شامل:

• نیاز قوی و دائمی برای دفع ادرار
• احساس سوزش در هنگام دفع ادرار 
• نیاز به دفع مقدار بسیار کمی ادرار به صورت مکرر
• تکرر ادرار
• تب
• درد در پهلو یا شکم

گاهی تشخیص عفونت مجاری ادراری در کودکان سخت است، چرا که این عفونت در آن‌ها ممکن است بدون هیچ گونه علامت و نشانه‌ی خاصی باشد. علائم و نشانه‌های عفونت مجاری ادراری در نوزادان عبارتند از:

• تب بدون دلیل 
• از دست رفتن اشتها
• بی قراری

هر چه قدر که سن کودک بیش‌تر می‌شود، ریفلاکس ادراری درمان نشده، منجر به:

• شب ادراری
• یبوست و یا عدم کنترل دفع مدفوع
• فشار خون بالا
• وجود پروتئین در ادرار

دیگر مشخصه‌ی ریفلاکس ادراری، که ممکن است حتی پیش از تولد با سونوگرافی قابل تشخیص باشد، ورم کلیه و یا ورم ساختارهای جمع کننده‌ی ادرار در یک یا هر دو کلیه جنین (هیدرونفروز ) به دلیل برگشت ادرار به سمت کلیه باشد. 

چه زمانی برای رفلاکس ادراری باید به پزشک مراجعه کرد؟

در صورت بروز یک و یا چند علامت و نشانه‌ی عفونت مجاری ادراری در کودک هر چه سریع‌تر به پزشک مراجعه کنید:

• نیاز قوی و دائمی برای دفع ادرار
• احساس سوزش در هنگام دفع ادرار 
• درد در پهلو یا شکم

در صورتی که کودک تب داشته باشد با پزشک خود تماس بگیرید:

• اگر کودک کم‌تر از ۳ ماه داشته باشد و دمای مقعدی او ۳۸ درجه یا بالاتر باشد.
• اگر کودک ۳ ماه یا بیش‌تر سن داشته باشد و دمای بدنش بالاتر از ۳۸ درجه بوده و به نظر بیمار می‌رسد.
• اگر به خوبی غذا نمی‌خورد و یا خلق و خوی او به شکل قابل توجهی تغییر کرده باشد.

علت ریفلاکس ادراری چیست؟

سیستم دفع ادرار شامل کلیه‌ها، میزنای، مثانه و میزراه است‌. همه‌ی این اندام‌ها با هم کار می‌کنند تا مواد زاید از طریق ادرار از بدن خارج شوند. 

لوله‌هایی به نام میزنای ادرار ساخته شده در کلیه را به سمت پایین یعنی مثانه منتقل می‌کند. ادرار درون مثانه ذخیره می‌شود تا در زمان مناسب از طریق لوله دیگری به نام میزراه از بدن خارج شود. 

انواع رفلاکس ادراری

ریفلاکس ادراری دو نوع دارد، اولیه و ثانویه:

ریفلاکس ادراری اولیه 

کودکان مبتلا به ریفلاکس ادراری اولیه با نقصی در یک دریچه به دنبال می‌آیند. این دریچه در حالت طبیعی ار بازگشت ادرار از مثانه به داخل میزنای جلوگیری می‌کند. ریفلاکس ادراری اولیه بسیار نمونه شایع‌تری است.

هر چه کودک بیش‌تر رشد می‌کند‌، میزنای بیش‌تر رشد می‌کند و همین موضوع ممکن است، منجر به بهبود عملکرد دریچه و کم‌کم اصلاح ریفلاکس شود. این نوع از ریفلاکس ادراری، معمولاً در میان اعضای یک خانواده رواج دارد و به همین دلیل احتمال ژنتیکی بودن آن وجود دارد. اما دلیل اصلی و دقیق بروز این نقص مشخص نیست.

ریفلاکس ادراری ثانویه

علت این نوع از ریفلاکس، معمولاً به عدم تخلیه کامل مثانه باز می‌گردد. گاهی به دلیل انسداد مثانه و یا نارسایی عضله مثانه و گاهی هم به دلیل آسیب وارد شده به اعصاب کنترل کننده‌ی دفع ادرار، تخلیه مثانه به صورت کامل و طبیعی انجام نمی‌شود.

عوامل خطرساز برای ابتلا به بیماری رفلاکس ادراری

عواملی که فرد را مستعد ابتلا به ریفلاکس ادراری می‌کند، عبارتند از: 

• اختلال عملکرد روده و مثانه (Bladder and bowel dysfunction): کودکان مبتلا به اختلال عملکرد روده و مثانه، ادرار و مدفوع خود را نگه داشته و مکررا به عفونت مجاری ادراری دچار می‌شوند که خود منجر به ریفلاکس ادراری هم می‌شود.
• نژاد: کودکان سفید پوست بیش‌تر از دیگران در معرض ابتلا به ریفلاکس ادراری قرار دارند.
• جنسیت: در حالت کلی، دختران بیش‌تر از پسران در معرض ابتلا به این عارضه هستند‌. اما مورد استثنا زمانی رخ می‌دهد که کودک از بدو تولد به این عارضه مبتلا باشد، در این صورت این عارضه در پسران شایع‌تر خواهد بود
• سن: نوزادان و کودکان بالای دو سال بیش‌تر از دیگر کودکان در معرض ابتلا به ریفلاکس ادراری قرار دارند.

• سابقه خانوادگی: ریفلاکس ادراری اولیه در خانواده‌ها رایج‌تر است. کودکانی که والدین آنها به این عارضه مبتلا هستند در معرض خطر بیشتری قرار دارند. خواهران و برادران کودکان مبتلا هم احتمالاً بیشتر به این بیماری دچار می‌شوند. بنابراین خواهر و برادر کودک مبتلا به ریفلاکس ادراری باید به صورت دقیق تحت نظر باشند.

مشکلات و عوارض جانبی ریفلاکس ادراری

آسیب کلیوی بیش‌ترین و اصلی‌ترین نگرانی عمده در ریفلاکس ادراری است‌. هر چه قدر که ریفلاکس شدیدتر باشد، مشکلات و عوارض جانبی جدی‌تر خواهد بود

مشکلات شامل:

• زخم کلیوی: اگر عفونت مجاری ادراری درمان نشود می‌تواند منجر به زخم و یا آسیب دائمی به بافت کلیوی شود. هر چه قدر که این زخم شدیدتر باشد، منجر به بالا رفتن فشار خون و آسیب کلیوی خواهد شد.
• فشار خون بالا: از آن‌جایی که کلیه کار دفع مواد زائد از جریان خون را برعهده دارد، آسیب به کلیه و تجمع مواد زائد در بدن منجر به افزایش فشار خون خواهد شد.
• نارسایی کلیوی: آسیب و زخم کلیوی منجر به نارسایی بخشی از کلیه می‌شود که کار تصفیه و فیلتر مواد زائد را برعهده دارد‌. این امر منجر به نارسایی کلیوی خواهد شد که می‌تواند حاد و یا مزمن باشد.

روش‌های تشخیص برگشت ادرار

تست ادرار به تشخیص اینکه آیا کودک به عفونت مجاری ادراری مبتلا است یا خیر، کمک می‌کند. دیگر تست‌های مورد نیاز شامل: 

• سونوگرافی مثانه و کلیه: در این روش تشخیصی از امواج صوتی با فرکانس بالا برای تولید تصاویری از کلیه و مثانه استفاده می‌شود. سونوگرافی به تشخیص مشکلات و اختلالات ساختاری کمک می‌کند. از این فناوری در طی دوران بارداری برای ارزیابی تکامل جنینی و بررسی تورم احتمالی کلیه جنین به عنوان شاخصه اصلی ریفلاکس ادراری اولیه استفاده می‌شود

• رادیولوژی اشعه ایکس مخصوص مجاری ادراری: در این روش تشخیصی از اشعه ایکس برای گرفتن تصاویری از مثانه در حالت پر و خالی و در نتیجه تشخیص اختلالات استفاده می‌شود‌‌. در این روش یک کاتتر ظریف و قابل انعطاف، از طریق میزراه وارد مثانه می‌شود‌. از طریق این کاتتر یک ماده رنگی وارد مثانه شده و سپس از جهات مختلف عکس اشعه ایکس گرفته خواهد شد.

بعد از آن کاتتر برداشته شده و کودک می‌تواند دفع ادرار را انجام دهد. در حین دفع ادرار تصاویر بیشتری از مثانه و میزراه گرفته می‌شود تا معلوم شود که مجاری ادراری به چه شیوه‌ای عمل می‌کنند. 

خطرات این روش تشخیصی شامل حس ناخوشایند ورود کاتتر به مثانه پر و احتمال بروز مجدد عفونت مجاری ادراری است.

• اسکن هسته‌ای: در این روی تشخیصی از یک ردیاب تحت عنوان رادیوسکوپ استفاده می‌شود‌‌. دستگاه اسکنر، ردیاب را تشخیص داده و مشخص می‌کند که آیا مجاری ادراری به درستی عمل می‌کنند یا خیر. 

خطرات این روش تشخیصی شامل احساس ناخوشایند در هنگام ورود کاتتر و احساس ناخوشایند در حین دفع ادرار است.

درجه بندی بیماری ریفلاکس ادراری

بعد از تشخیص، پزشکان برای درمان بهتر آن را درجه بندی می‌کنند‌. در موارد خفیف‌تر یا درجه l ادرار تنها به سمت میزنای برمی‌گردد. موارد شدیدتر بیماری یا درجه V شامل ورم شدید کلیه یا هیدرونفروسیز و پیچش میزنای است.

درمان ریفلاکس ادراری

انتخاب بهترین روش درمانی برای درمان ریفلاکس ادراری به شدت عارضه بستگی دارد. در کودکانی که به انواع خفیف ریفلاکس ادراری مبتلا شده‌اند، ممکن است با گذشت زمان شدت عارضه بیش‌تر شود‌. در این شرایط پزشک توصیه می‌کند که صبر کرده و در این مدت بیمار را به دقت تحت نظر داشت.

برای موارد شدیدتر ریفلاکس ادراری، راه‌های درمانی عبارتند از:

داروها

عفونت مجاری ادراری مستلزم درمان دارویی سریع به منظور جلوگیری از گسترش عفونت به سمت کلیه است‌. برای پیشگیری از عفونت مجاری ادراری، پزشک در مقادیر پایین برای درمان عفونت آنتی بیوتیک تجویز خواهد کرد.

کودک تا زمانی که با آنتی بیوتیک تحت درمان است، باید به دقت تحت نظر باشد‌. کودک در این زمان مرتب توسط پزشک متخصص اطفال معاینه شده و برای تشخیص بازگشت عفونت مجاری ادراری باید به صورت مرتب تست ادراری انجام شود.

توجه کنید که علی‌رغم درمان آنتی بیوتیکی امکان بروز دوباره عفونت مجاری ادراری وجود دارد. علاوه بر این رادیوگرافی کلیه و مثانه هم در صورت ابتلای کودک به ریفلاکس ادراری پیش رونده باید مرتب انجام شود.

جراحی  ریفلاکس ادراری چگونه است؟

در روش جراحی دریچه معیوبی که بین مثانه و میزنای قرار دارد اصلاح خواهد شد. اگر دریچه مشکل داشته باشد به درستی بسته نشده و در نتیجه ادرار به سمت عقب باز خواهد گشت.

روش‌های جراحی عبارتند از:

• جراحی باز: این نوع از جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود و بعد از آن جراح برای اصلاح عارضه باید برشی در قسمت پایینی شکم ایجاد کند. این نوع از جراحی مستلزم چندین روز بستری در بیمارستان است و در طی این مدت کاتتری خاص کار تخلیه مثانه کودک را بر عهده خواهد داشت.

در گروه اندکی از کودکان ریفلاکس ادراری ممکن است دایمی باشد اما در حالت عمومی و کلی نیاز به اقدامات درمانی اضافی‌تر در آینده ندارد.

• جراحی لاپاراسکوپی با کمک ربات: مشابه جراحی باز این روش هم برای اصلاح دریچه‌های معیوب بین میزنای و مثانه انجام می‌شود‌. با این تفاوت که در این روش یک برش بسیار کوچک ایجاد می‌شود. مزایای این روش علاوه بر برش بسیار کوچک، احتمال وقوع اسپاسم مثانه بسیار کم‌تر از جراحی باز است.

اما ممکن است این نوع از جراحی به اندازه جراحی باز موفقیت آمیز نباشد. این نوع جراحی مدت زمان بیش‌تری طول خواهد کشید ولی در عوض مدت زمانی که فرد در بیمارستان بستری است، کم‌تر خواهد بود.

• جراحی آندوسکوپی: در این روش درمانی یک لوله باریک که به سر آن دوربین نصب شده است از طریق میزراه وارد بدن می‌کند‌ و بعد از آن یک حجم باز شونده در نزدیکی میزنای معیوب به توانایی بسته شدن آن به درستی کمک می‌کند. 

این روش در مقایسه با جراحی باز کم‌تر تهاجمی بوده و خطرات کم‌تری به دنبال دارد. اما با این همه ممکن است به اندازه جراحی باز موثر نباشد. انجام این روش هم مستلزم بیهوشی عمومی است‌، اما در حالت عمومی می‌تواند به صورت یک جراحی سرپایی هم انجام شود.

سبک زندگی و درمان‌های خانگی برای رفع رفلاکس ادراری 

عفونت مجاری ادراری که در ریفلاکس ادراری شایع است می‌تواند بسیار دردناک باشد. اما تا زمانی که آنتی بیوتیک‌ها به صورت کامل عفونت را از بین ببرند، می‌توانید قدم به قدم در راستای آرامش فرزند خود گام بردارید. برای این کار می‌توان اقدامات زیر را انجام داد:

• تشویق کودک به نوشیدن مایعات به خصوص آب. آب زیاد ادرار را رقیق کرده و کمک می‌کند تا باکتری‌ها از بدن خارج شوند. 
• استفاده از پتوهای برقی و گرم و همچنین حوله‌های گرم. گرما تا حدود زیادی به تقلیل احساس فشار و درد کمک می‌کند. اگر پتوی برقی در اختیار ندارید، یک حوله را برای چند دقیقه درون خشک کن قرار دهید تا گرم شود. توجه کنید که حوله و پتو تنها کمی گرم شده باشد و به هیچ عنوان داغ نباشد. بعد از آن حوله را دور شکم کودک بپیچید. 

اگر اختلال روده و مثانه باعث ریفلاکس ادراری شده باشد، روند دستشویی رفتن کودک را کنترل کنید. پرهیز از وقوع یبوست و خالی کردن مثانه هر دو ساعت یکبار در زمان بیداری تا حدود زیادی کمک کننده خواهد بود. 

آماده شدن برای ملاقات با پزشک

زمانی که نوزاد و یا کودکی به دلیل ابتلا به عفونت مجاری ادراری به مطب پزشک مراجعه کند، پزشک به عنوان بخشی از روند معاینه احتمال بروز ریفلاکس ادراری را هم بررسی خواهد کرد. در صورت داشتن علائمی همچون درد و یا سوزش در هنگام دفع ادرار و یا در صورت تب دائمی و غیر قابل توضیح با پزشک خود تماس بگیرید.بعد از ارزیابی اولیه ممکن است کودک به متخصص اورولوژی و یا متخصص بیماری‌های کلیوی ارجاع داده شود.

بیمار چه کاری باید انجام دهد

• علائم و نشانه‌های کودک خود و زمان آغاز آن‌ها را یادداشت کنید
• جزئیات بیماری‌های اعضای خانواده خود را یادداشت کنید. اگر یکی از والدین و یا خواهر و برادر به بیماری ریفلاکس ادراری مبتلا بوده‌اند و یا هستند باید پزشک را مطلع کنید.
• نام و مقدار مصرف داروهایی که کودک مصرف می‌کند 

سوالاتی که باید از پزشک بپرسید:

• رایج‌ترین عامل بروز علائم و نشانه‌ها چیست؟
• آیا دلیل دیگری همچون عفونت مثانه و کلیه در این میان نقش دارد؟
• چه نوع تست‌هایی باید انجام شود؟
• تا چه حد احتمال دارد که شرایط کودک من بدون هیچ درمانی بهتر شود؟
• مزایا و معایب این روش‌های درمانی کدام اند؟
• آیا کودک من در معرض دچار شدن به عوارض جانبی بیماری قرار دارد؟
• وضعیت بیماری کودک چگونه در دراز مدت مورد ارزیابی دقیق قرار خواهد گرفت؟
• چگونه می‌توان از ابتلای دوباره کودک به عفونت مجاری ادراری جلوگیری کرد؟
• آیا دیگر فرزندان من هم در معرض ابتلا به این بیماری قرار دارند؟
• آیا باید به متخصص مراجعه کرد؟

از پزشک چه انتظاری باید داشت؟

پزشک بیمار را معاینه خواهد کرد و بعد از آن سوالاتی را مطرح خواهد کرد:

• چه زمانی برای اولین بار متوجه علائم کودک خود شدید؟
• آیا این علائم ادامه دار هستند و یا اینکه مکرراً ظاهر شده و از بین می‌روند؟
• علائم کودک شما تا چه حد شدید است؟
• چه عواملی باعث بهتر و یا بدتر شدن علائم شما می‌شود؟
• آیا کسی در خانواده سابقه ابتلا به ریفلاکس ادراری را دارد؟
• آیا کودک به هیچگونه مشکل رشدی مبتلا است؟
• چه نوع آنتی بیوتیکی کودک برای درمان عفونت ها از جمله عفونت گوش استفاده کرده است؟

منبع:

mayoclinic